姜 昱，許雋永

（1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究 江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210029；2.江蘇省口腔醫(yī)院口腔粘膜科，江蘇 南京 210029）

激光在醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間的歷史，在很多疾病的治療中激光均發(fā)揮出重要的作用。在1964年Goldman等把激光用于治療齲病中，1998年美國(guó)食品藥物管理局(FDA)首次批準(zhǔn)Er，Cr：YSGG激光除了可以在軟組織手術(shù)中應(yīng)用之外，還能夠用作牙體硬組織的治療；2002年、2003年FDA先后批準(zhǔn)Er，Cr：YSGG激光可以應(yīng)用在根管治療全部過(guò)程中，還可以用于口腔骨組織治療與牙周病治療中?？谇徽衬げ【哂胁∫虿幻鳎R床表現(xiàn)多樣、病種多，治療復(fù)雜的特點(diǎn)。臨床中還沒(méi)有特效的治療措施。當(dāng)前臨床治療多是應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療措施，但是這種治療方法療效欠佳，病人倍感痛苦。近年來(lái)，激光在口腔粘膜病治療方面也得到了廣泛的應(yīng)用[1]。我科使用Fotona雙波長(zhǎng)激光（Fotona公司，斯洛文尼亞）治療儀輔助治療常見(jiàn)口腔粘膜病如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、口腔扁平苔蘚等療效較好。現(xiàn)結(jié)合臨床療效及護(hù)理配合，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

江蘇省口腔醫(yī)院2016年2月—2018年2月口腔粘膜科門(mén)診收治的粘膜病患者116例采用Nd：YAG激光口腔治療，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均接受了口腔粘膜科檢查并意愿治療。（2）所有患者均為口腔良性病變,無(wú)惡性腫瘤患者。（3）患者依從性較好，臨床資料完整。（4）全部患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者患有嚴(yán)重的心臟病。（2）合并有失眠、酒精依賴的患者。（3）吸煙程度嚴(yán)重者。（4）存在認(rèn)知功能障礙的患者。（5）存在焦慮、抑郁等負(fù)性心理的患者。（6）患有精神疾病和腦血管疾病者?；颊吣?0例，女76例，年齡18-78歲，平均(46．5±12．5)歲?？谇患膊☆愋停簭?fù)發(fā)性口腔潰瘍64例，口腔扁平苔蘚38例，白斑4例，粘液腺囊腫6例，纖維瘤4例。患者治療均履行了知情告知，符合倫理要求。所有患者均采用Er-Nd：YAG激光治療。

1.2 治療方法

應(yīng)用常規(guī)治療措施的同時(shí)應(yīng)用激光治療措施。使用Fotona雙波長(zhǎng)激光的Nd：YAG光纖（300um），參數(shù)設(shè)置為：MSP模式，15Hz，2.0w；Er：YAG光纖（300um），參數(shù)設(shè)置為： SP/LP模式，30Hz，1.8w。在治療的過(guò)程中協(xié)助患者取平臥位，頭偏向患側(cè)。開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，病人戴防護(hù)眼鏡，以保護(hù)眼睛。將激光光纖對(duì)準(zhǔn)口腔潰瘍、糜爛面或皰疹處，移動(dòng)照射3個(gè)60s，第一個(gè)60s距離病損處3cm，第二、三個(gè)60s距離病損0.5-1.0cm,兩次操作之間間隔10s，并根據(jù)病情變化反復(fù)操作幾次，每次間隔一周。對(duì)于復(fù)雜的粘膜病損，可利用雙波長(zhǎng)激光進(jìn)行病變切除，治療時(shí)隨時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況作出合適的調(diào)整，均觀察兩周。

1.3 護(hù)理策略

1.3.1 激光治療儀的準(zhǔn)備與養(yǎng)護(hù)措施

室內(nèi)要保持空氣通暢，嚴(yán)格遵守操作規(guī)定實(shí)施操作。在拿取光纖尖和手具的時(shí)候要輕拿輕放，防止受熱、受潮，防止光纖尖掉落折斷。治療儀從低溫進(jìn)入高溫的時(shí)候，要在其溫度恢復(fù)后再開(kāi)機(jī)，減少其損壞。注意在儀器的機(jī)箱上不要放任何的物品，不用的時(shí)候把開(kāi)關(guān)鑰匙拔出來(lái)保管好，注意要隨時(shí)保護(hù)好開(kāi)關(guān)鑰匙。

1.3.2 護(hù)士的準(zhǔn)備工作

護(hù)士要能夠熟練操作激光治療儀，熟知其防護(hù)措施，明確激光治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，了解患者的基本情況及病損情況，能夠依據(jù)患者的實(shí)際情況合理調(diào)節(jié)激光治療儀的輸出技術(shù)指標(biāo)。

1.3.3 健康宣教和心理護(hù)理措施

在為患者實(shí)施治療之前要先和患者進(jìn)行良好的交流，讓患者信任醫(yī)護(hù)人員，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。向患者說(shuō)明手術(shù)要點(diǎn)等，取得患者的理解與認(rèn)同。并且護(hù)士要向患者和患者的家屬講解雙波長(zhǎng)激光治療的優(yōu)勢(shì)等具體情況，實(shí)現(xiàn)說(shuō)明治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以取得患者的理解，讓患者事先有心理準(zhǔn)備，如果發(fā)現(xiàn)患者存在嚴(yán)重的心理問(wèn)題，護(hù)士要及時(shí)對(duì)其實(shí)施心理護(hù)理,保持良好的溝通，良好的溝通不僅能提高工作效率，而且能避免一些不愉快的事情發(fā)生[2]。在手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要保持淡定、從容的態(tài)度，提高患者治療疾病的信心。手術(shù)進(jìn)行的過(guò)程中要隨時(shí)陪伴在患者的身邊，教給患者放松的方法，緩解患者的緊張情緒，取得患者的積極配合。

1.3.4 患者準(zhǔn)備

讓病人平臥，常規(guī)漱口液含漱清洗口腔。因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中需要患者長(zhǎng)時(shí)間張口，會(huì)造成患者的不適，因此先調(diào)整好頭部位置后上開(kāi)口器實(shí)施固定，注意不要張口太大，在能夠滿足手術(shù)操作的前提下最大限度讓患者感覺(jué)舒適。給病人戴上防護(hù)眼鏡，防止照射損傷。

1.3.5 密切觀察

手術(shù)治療過(guò)程中患者需要長(zhǎng)時(shí)間張口，保持靜態(tài)，這樣患者會(huì)感覺(jué)不舒適而移動(dòng)體位，使照射部位發(fā)生偏移，不利于取得良好的治療效果。在手術(shù)過(guò)程中護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的實(shí)際情況，確保手術(shù)順利實(shí)施。在手術(shù)中如果患者出現(xiàn)了嗆咳等情況，要及時(shí)挪開(kāi)激光頭，避免污損，同時(shí)給予及時(shí)吸唾，盡快緩解不適。激光治療會(huì)損害患者的皮膚和眼睛，在治療的過(guò)程中注意保護(hù)患者的皮膚與眼睛，合適調(diào)整照射的距離、時(shí)間、輸出功率。在保護(hù)患者的同時(shí)醫(yī)護(hù)人員要注意加強(qiáng)自身的保護(hù)。

1.3.6 治療后護(hù)理

治療結(jié)束后護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的傷口情況，了解患者的反應(yīng)。對(duì)于一些懷疑治療效果的患者，護(hù)士要及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，耐心回答患者的疑問(wèn)，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作，向患者講解激光的作用機(jī)理等等，交代清楚治療后可能出現(xiàn)的各種反應(yīng)以及復(fù)診注意事項(xiàng)，堅(jiān)定患者治療信心。關(guān)閉并妥善安置治療儀，卸下手具用消毒濕紙巾擦拭，治療用的光纖尖壓膜后高溫高壓消毒。

1.4 療效判斷

標(biāo)準(zhǔn)顯效（優(yōu)）：經(jīng)過(guò)治療后患者的潰瘍和糜爛面大部分都消退了，疼痛、燒灼感顯著緩解；有效（良）：經(jīng)過(guò)治療后患者的潰瘍及和糜爛面部分消退，疼痛癥狀減輕；無(wú)效（差）：經(jīng)過(guò)治療患者的病情沒(méi)有變化，甚至病情加重了。顯效加有效為總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理使用SPASS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）率表示采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05即具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有的患者均在醫(yī)護(hù)人員配合下，順利完成了治療，大多數(shù)患者治療效果明顯，無(wú)疼痛、感染、出血等發(fā)生，小部分患者因療效不滿意，更換治療方案。所有口腔扁平苔蘚和口腔白斑患者，無(wú)一例進(jìn)展?；颊邔?duì)于治療效果滿意，對(duì)于護(hù)理配合滿意。

表1 常見(jiàn)疾病臨床療效比較 （n，例）

3 討 論

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐目前激光治療措施在口腔科相關(guān)疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用并受到人們的青睞[3]。Er：YAG激光分裂了水分子，產(chǎn)生OH－自由基，大量的氧自由基有能夠發(fā)揮較強(qiáng)的殺菌作用，低濃度的氧自由基對(duì)纖維母細(xì)胞具有刺激作用，促進(jìn)膠原蛋白形成與細(xì)胞外基質(zhì)形成。Nd：YAG激光作用機(jī)制是：皮損組織中的含氧血紅蛋白能夠選擇性地對(duì)激光光能進(jìn)行吸收，進(jìn)而出現(xiàn)熱凝固，促進(jìn)血紅蛋白的變性與凝固。并且通過(guò)熱傳遞作用血管內(nèi)皮細(xì)胞遭到破壞，造成血管閉塞退化，從而產(chǎn)生較好的治療效果[4]。激光治療安全性高，并且不會(huì)給患者造成痛苦，促進(jìn)口腔黏膜表面病損達(dá)到痊愈，應(yīng)用于口腔疾病治療中具有凝固、燒灼、切割、氣化、止痛等多種功能。

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（RAU)）是一種特征顯著的潰瘍性疾病，此病反復(fù)發(fā)作，灼痛明顯，治療難度大。并且此病的發(fā)生沒(méi)有高發(fā)群體，也就是說(shuō)任何人都可能患病?；疾÷示涌谇火つげ≈?，該疾病治療方面沒(méi)有特異性。此病給患者造成的痛苦是十分巨大的[5]。相關(guān)的研究結(jié)果表明：激光照射治療能夠產(chǎn)生良好的生物刺激效應(yīng)，促進(jìn)照射部位的局部血液循環(huán)，降低血管通透性，使充血與水腫的程度減輕；擴(kuò)張血管，加速新陳代謝；促進(jìn)潰瘍及其周圍上皮再生，達(dá)到較好的治療效果[6]。

口腔扁平苔蘚（OLP）是一種具有較高發(fā)病率的口腔黏膜慢性炎性疾病，此病的高發(fā)群體為女性，病情嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)糜爛癥狀。目前此病的發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全明確，臨床分析與免疫、精神、內(nèi)分泌等因素有緊密的關(guān)系。在治療此病的時(shí)候應(yīng)用激光治療，正得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越多的研究與試驗(yàn)，還需要進(jìn)一步確定治療效果。

激光從20 世紀(jì)發(fā)明至今,在口腔黏膜疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其展現(xiàn)出來(lái)的治療優(yōu)勢(shì),在未來(lái)有著良好的應(yīng)用前景[7]。在激光治療過(guò)程中實(shí)施護(hù)理操作，護(hù)士不但要遵循常規(guī)的護(hù)理操作原則，與醫(yī)生默契配合實(shí)施護(hù)理，還要應(yīng)用現(xiàn)代新穎的護(hù)理模式實(shí)施護(hù)理[8]。激光治療屬于一種侵入性的治療，在治療中可能會(huì)對(duì)患者造成不利影響而使患者產(chǎn)生不適感覺(jué)，而患者對(duì)此比較排斥而容易出現(xiàn)恐懼、擔(dān)憂等心理，不良的心理會(huì)對(duì)正常治療產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響治療效果。隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理的要求也不斷提升，當(dāng)前護(hù)理模式要進(jìn)行不斷的改進(jìn)與完善，護(hù)理工作要全心全意為患者服務(wù)，充分尊重患者，在護(hù)理中體現(xiàn)人文關(guān)懷[9]。同時(shí)遵循生物醫(yī)學(xué)模式的要求，加強(qiáng)疾病的健康宣教工作，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，即重視疾病本身的治療，又不背負(fù)過(guò)大的心理壓力，尤其是粘膜病變，只要改變不良生活及飲食習(xí)慣，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，都能獲得滿意治療效果。

總之，在人性化護(hù)理中心理護(hù)理是非常重要的一部分內(nèi)容，注重健康教育能夠提高患者對(duì)于粘膜病的科學(xué)認(rèn)知，能夠減少激光治療口腔疾病病人的不良心理情緒，不斷提升治療效果，提高患者的滿意度。