張玲芝，趙小萍，鄔維娜，李光蘭，黃光琴

(杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

內(nèi)科護理學(xué)和外科護理學(xué)是大專層次護理專業(yè)的核心課程，傳統(tǒng)的教學(xué)模式分為2門課程，自成體系，教學(xué)主要在校內(nèi)完成。內(nèi)、外科護理學(xué)內(nèi)容多而雜，以理論授課為主，教師注重知識的傳授，護生感覺晦澀難懂，學(xué)習(xí)效率不高[1]。畢業(yè)實習(xí)時，內(nèi)、外科護理學(xué)課程學(xué)完近一年，大量理論知識已經(jīng)遺忘，更突出的問題是學(xué)生不能將已學(xué)的理論知識很好地應(yīng)用于臨床實踐。有研究表明：在我國傳統(tǒng)教學(xué)模式下的護理專業(yè)畢業(yè)生核心能力較低，尤其在評判性思維、臨床處置、溝通能力方面[2]。近幾年來，我校以有效教學(xué)理論為指導(dǎo)，以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、溝通能力和評判性思維能力為目標(biāo)，通過構(gòu)建“校內(nèi)理論—校內(nèi)實踐—課程實習(xí)”的“三維一體”教學(xué)模式，推進(jìn)內(nèi)、外科護理學(xué)課程教學(xué)改革。

1 內(nèi)、外科護理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式的主要問題

1.1 重系統(tǒng)輕交叉

在傳統(tǒng)的課程設(shè)置中，內(nèi)科護理學(xué)和外科護理學(xué)是獨立設(shè)置的2門課程，各課程強調(diào)學(xué)科本身的系統(tǒng)性、完整性，重視其縱向發(fā)展，而忽視學(xué)科間的橫向聯(lián)系、交叉滲透；不少課程內(nèi)容重復(fù)，有13種疾病的部分內(nèi)容在內(nèi)科護理學(xué)學(xué)習(xí)過，又在外科護理學(xué)中出現(xiàn)。如肝癌患者的護理，內(nèi)、外科護理學(xué)均有相應(yīng)的章節(jié)講述，而且肝癌的概述、病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查等內(nèi)容基本相同，只是治療及護理的側(cè)重點有所不同。

1.2 重知識輕能力

在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，教師只需重視知識的傳授，注重將知識講深講透，強調(diào)課堂教學(xué)的信息量。假設(shè)的前提是教師只要在課堂上把理論知識教好，學(xué)生就能學(xué)好，考出好成績學(xué)生就能自如應(yīng)對臨床實踐。學(xué)校也強調(diào)教師教的能力，經(jīng)常進(jìn)行教師教學(xué)技能的比賽、公開示范課，提高教師的授課水平，而忽視對學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。實際上，內(nèi)、外科護理學(xué)知識多而雜，且在不斷更新，教師不可能也沒必要講授全部的知識，教師的教學(xué)重點應(yīng)該是職業(yè)崗位所需的臨床處置能力和評判性思維能力。掌握各種疾病的臨床思維能力和處置能力才是教學(xué)目標(biāo)，也是培養(yǎng)勝任崗位的未來護士所必需。

1.3 先理論后實踐間隔時間長

傳統(tǒng)的課程教學(xué)基本都是在校內(nèi)完成，包括理論和有限的實踐。如我校，內(nèi)、外科護理學(xué)理論和實踐的課時分別是214學(xué)時和38學(xué)時，理實比為5.6:1。內(nèi)、外科護理學(xué)的臨床實踐只能安排在最后一年的畢業(yè)實習(xí)中進(jìn)行，學(xué)生被安排到臨床2～3個科室，比如外科護理學(xué)實習(xí)共8周，醫(yī)院一般安排2個病區(qū)。由于傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，護理理論學(xué)習(xí)時間與臨床實踐間隔在半年到一年之間，學(xué)生學(xué)習(xí)理論課時目的不明確，動力不足；接觸臨床晚，到臨床實習(xí)時理論又忘得差不多了；臨床實踐的科室少，很多對疾病的護理只停留在理論上；不能實現(xiàn)“早臨床、多臨床和反復(fù)臨床” 的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求，嚴(yán)重影響到教學(xué)效果。

2 以有效教學(xué)理論為指導(dǎo)構(gòu)建內(nèi)外科護理學(xué)教學(xué)模式

有效教學(xué)理論產(chǎn)生于20世紀(jì)西方的教育科學(xué)化運動，要求教師遵循教學(xué)活動的客觀規(guī)律, 以促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)與發(fā)展為目的, 以盡可能少的時間、精力和物力投入取得盡可能好的教學(xué)效果, 從而實現(xiàn)特定的教學(xué)目標(biāo)滿足社會和個人的教育價值需求。其本質(zhì)特征包括有效果、有效率和有效益[3]。

2.1 整合內(nèi)、外科護理學(xué)為內(nèi)外科護理學(xué)，減少重復(fù)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的有效性

根據(jù)護理專業(yè)人才培養(yǎng)的目標(biāo)和護士執(zhí)業(yè)考試大綱，本著必需、夠用的原則，將內(nèi)科護理學(xué)和外科護理學(xué)2門課程整合為內(nèi)外科護理學(xué)。通過內(nèi)外科護理學(xué)課程的整合，13種疾病概述、病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查等內(nèi)容只講一遍，不再重復(fù)，課時數(shù)從252學(xué)時減少到222學(xué)時，學(xué)生可以有更多的時間進(jìn)行預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)，鞏固理論知識，提高教學(xué)效率和效果。

2.2 建立“三維一體”教學(xué)模式，促使理論和實踐的緊密結(jié)合，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的效益

“三維一體”教學(xué)模式以人體各系統(tǒng)來組織教學(xué)。每個系統(tǒng)以校內(nèi)理論—校內(nèi)實踐—課程實習(xí)“三維一體”理念進(jìn)行教學(xué)設(shè)計，在實際安排中，以教學(xué)效果為主導(dǎo)，以模塊為單位實施教學(xué)。

2.2.1 教學(xué)安排 以呼吸循環(huán)系統(tǒng)為例，學(xué)生先在校內(nèi)集中進(jìn)行呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病的內(nèi)外科護理理論教學(xué)42學(xué)時，同時進(jìn)行胸腔閉式引流、心電圖分析等校內(nèi)實踐教學(xué)4學(xué)時，然后進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行64學(xué)時的呼吸系統(tǒng)課程實習(xí)和64學(xué)時的循環(huán)系統(tǒng)課程實習(xí)。見如圖1。

圖1 “三維一體”教學(xué)模式實施示意圖

2.2.2 課程實習(xí)目標(biāo) 確定每個課程實習(xí)模塊的目標(biāo)，包括知識、技能和態(tài)度目標(biāo)。其中知識目標(biāo)主要是復(fù)習(xí)常見疾病相關(guān)理論知識、常見輔助檢查的名稱及意義、常用藥物的使用方法及注意事項等；技能目標(biāo)主要是能進(jìn)行常見的基礎(chǔ)護理和?？谱o理技能操作、對負(fù)責(zé)案例進(jìn)行評估、提出護理問題、列出護理措施，能對患者開展健康教育等；態(tài)度目標(biāo)主要是樹立良好的職業(yè)道德及人文關(guān)懷，樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念等。圖2是呼吸循環(huán)模塊中呼吸內(nèi)科課程實習(xí)目標(biāo)。

圖2 呼吸內(nèi)科實習(xí)計劃

3 “三維一體”教學(xué)模式的質(zhì)量保障措施

3.1 建設(shè)適應(yīng)課程整合的校內(nèi)教師隊伍，提高教師的授課水平

首先，轉(zhuǎn)變教學(xué)內(nèi)容組織與教學(xué)傳授的觀念，由單純從內(nèi)科或外科角度考慮的講授對某一疾病的護理，轉(zhuǎn)變到內(nèi)外科護理的整體性教學(xué)；其次，在教學(xué)內(nèi)容上要體現(xiàn)真正意義上的內(nèi)容整合而不是簡單的組合。通過將整合后的內(nèi)容由同一教師講授，融會貫通各系統(tǒng)中不同學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容，清楚認(rèn)識各學(xué)科的有機聯(lián)系；通過內(nèi)外科護理教師集體備課準(zhǔn)確把握該系統(tǒng)護士執(zhí)業(yè)考試大綱及臨床護理需要，明確教學(xué)內(nèi)容的教學(xué)重點、難點，以及合適的教學(xué)方法；通過內(nèi)外科教師交叉下臨床實踐，收集臨床案例、更新知識，從而提升授課教師的教學(xué)能力。

3.2 選擇適宜的實習(xí)醫(yī)院，滿足課程實習(xí)的必要條件

按照”三維一體”的教學(xué)設(shè)計，學(xué)生在完成一個系統(tǒng)校內(nèi)理論和校內(nèi)實踐后，馬上進(jìn)入臨床進(jìn)行課程實習(xí)。鑒于三甲醫(yī)院臨床護理工作忙帶教教師精力有限，學(xué)生前期專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗不多，帶教對醫(yī)院而言經(jīng)濟利益少，所以學(xué)校需要與醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)和各級護理部門反復(fù)溝通對接，選擇有能力、愿付出，教學(xué)理念符合教學(xué)模式要求的醫(yī)院，才能做到教學(xué)和實踐密切配合，滿足課程實習(xí)條件。

3.3 建設(shè)校院協(xié)同的雙帶教課程實習(xí)師資隊伍，提高學(xué)生課程實習(xí)質(zhì)量

根據(jù)臨床帶教教師和學(xué)生的實際情況，為了使課程實習(xí)達(dá)到預(yù)期的效果，在進(jìn)行多次溝通及集體備課的基礎(chǔ)上，實行雙帶教教學(xué)模式。課程實習(xí)帶教，校院教師分工合作，臨床一對一帶教學(xué)生，指導(dǎo)學(xué)生對分管的患者進(jìn)行整體護理，對學(xué)生的個案護理日記、課程實習(xí)日清單進(jìn)行批改并進(jìn)行半小時的每日實習(xí)總結(jié)，對學(xué)生進(jìn)行臨床能力的評價和臨床操作考核。而學(xué)院教師則每周檢查個案護理日記、實習(xí)日清單執(zhí)行情況，組織每2周一次的理論考試和個案分享、專題研討會。對學(xué)生出現(xiàn)的各種學(xué)習(xí)問題進(jìn)行及時和密切溝通。

3.4 構(gòu)建過程性評價，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效益

“三維一體”教學(xué)模式的課程實習(xí)實行過程性評價，評價形式多樣、合理，反饋及時，體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的教學(xué)目標(biāo)；考核由課程實習(xí)評價(30%)、護理理論考核(20%)、護理技能考核(20%)、個案分享(10%)、個案護理日記(10%)和考勤(10%)6部分組成。其中課程實習(xí)評價、護理技能考核、個案護理日記、考勤由醫(yī)院帶教教師完成；護理理論、個案分享由學(xué)院教師考核。

課程實習(xí)評價主要考核的是學(xué)生實習(xí)期間的知識、技能、態(tài)度和個案護理情況；護理理論考核的內(nèi)容是課程實習(xí)的該系統(tǒng)相關(guān)知識，其目的是促進(jìn)學(xué)生知識的鞏固，并能在實習(xí)期間主動學(xué)習(xí)知識；對護理技能進(jìn)行考核，能促進(jìn)學(xué)生提高操作技能；個案分享中，學(xué)生以小組為單位，以PPT形式分享個案和護理心得。在這個過程中，學(xué)生通過案例匯報提高了語言表達(dá)能力和溝通能力，同時在討論的過程中，對自己所負(fù)責(zé)的案例有進(jìn)一步的認(rèn)識和體會，能夠?qū)旧系睦碚撝R和臨床實踐更加緊密的融合；通過個案護理日記，學(xué)生每天對自己分管的患者進(jìn)行記錄并進(jìn)行反思[4]，內(nèi)容包括患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查、醫(yī)囑變化、護理問題及措施的變化、與患者及家屬的溝通、收獲和不足等，促使學(xué)生主動去搜索有關(guān)案例各方面的資料，同時思考患者為什么會有這樣的表現(xiàn)、醫(yī)囑有什么變化、護理問題是什么、措施有哪些等等。通過多種評價方式，提高學(xué)生的溝通能力、自主學(xué)習(xí)和評判性思維能力等專業(yè)核心能力。

3 小結(jié)

針對目前專科層次護理專業(yè)學(xué)生溝通能力、自學(xué)能力、臨床處置能力不高的情況，以專業(yè)核心課程為切入點，在有效教學(xué)理論指導(dǎo)下整合內(nèi)、外科護理學(xué)，建立“三維一體”的教學(xué)模式。這種校內(nèi)教學(xué)和臨床實踐緊密結(jié)合的教學(xué)模式，有利于學(xué)生早期、多次和反復(fù)接觸臨床；有利于在臨床實踐中鞏固和學(xué)習(xí)知識，提高人際溝通和臨床處置能力；有利于學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題并尋求解決的方法提高評判性思維能力；同時“三維一體”教學(xué)模式有利于校內(nèi)教學(xué)和臨床實習(xí)緊密結(jié)合，使學(xué)生在理論學(xué)習(xí)和校內(nèi)實踐階段就提前面臨臨床實踐，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性?！叭S一體”教學(xué)模式體現(xiàn)了從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時，對培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和批判性思維能力，實現(xiàn)教學(xué)的高效率、高效果和高效益，提升畢業(yè)生的專業(yè)核心能力等均具有積極的促進(jìn)作用。