鄭天寶

(遂昌縣人民醫(yī)院，浙江 遂昌 323300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)已成為威脅人類(lèi)健康的重要疾病之一，在全球死亡原因中居第4位，頻發(fā)急性加重型是COPD中常見(jiàn)的臨床表型，有較高的致死率[1]。COPD急性加重的主要誘發(fā)因素仍以感染為主，近年來(lái)廣譜抗生素的廣泛使用給患者帶來(lái)好處的同時(shí)也造成了病原菌耐藥性的增高。目前針對(duì)頻發(fā)急性加重型COPD的呼吸道病原菌菌群結(jié)構(gòu)變化及耐藥性分析報(bào)道較少，研究發(fā)現(xiàn)合理的病原菌及耐藥性分析對(duì)治療效果至關(guān)重要[2]。筆者對(duì)近5年來(lái)我院頻發(fā)急性加重型COPD患者痰標(biāo)本分離出的呼吸道感染病原菌進(jìn)行回顧性分析，探討其菌群結(jié)構(gòu)變化及耐藥情況，以期對(duì)臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月至2017年12月我院呼吸內(nèi)科住院的頻發(fā)急性加重型COPD患者305例(2013-2017年分別為59、64、61、60和61例)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為2017年GLOD指南標(biāo)準(zhǔn)[3]，以既往每年急性加重次數(shù)≥2，且2次間隔時(shí)間大于4周視為頻發(fā)急性加重型[4]。

1.2 研究方法

(1)痰培養(yǎng)采樣方法是患者用無(wú)菌生理鹽水漱口后咳出呼吸道分泌物，取第二口痰標(biāo)本立即送檢。痰標(biāo)本接種于血瓊脂平板及中國(guó)藍(lán)平板，37℃培養(yǎng)18～24h。(2) 采用ID32E試條對(duì)細(xì)菌進(jìn)行試驗(yàn)和鑒定；藥敏試驗(yàn)采用ARBG5試條，全部標(biāo)本均采用TDR 200C自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥物測(cè)試儀進(jìn)行檢查。(3)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)篩查和確診參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)KB法進(jìn)行確診試驗(yàn)。

1.3 質(zhì)控菌株

選擇銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923作為質(zhì)控菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析模型為χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)[5]，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

305例頻發(fā)急性加重型COPD患者培養(yǎng)到238株呼吸道感染病原菌，未見(jiàn)混合感染，其中以革蘭陰性桿菌及真菌較常見(jiàn)，經(jīng)χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)表明，2013年至2017年3類(lèi)病原菌的菌群結(jié)構(gòu)均沒(méi)有明顯的變化趨勢(shì)(P>0.05)，詳見(jiàn)表1和表2，其中革蘭陽(yáng)性球菌分別為3、3、5、6、4株(χ2=0.303，P=0.582)。

表1 頻發(fā)急性加重型COPD患者革蘭陰性桿菌類(lèi)病原菌結(jié)構(gòu)變化情況

表2 頻發(fā)急性加重型COPD患者真菌類(lèi)病原菌結(jié)構(gòu)變化情況

2.2 呼吸道病原菌耐藥情況

2.2.1 常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的耐藥情況 2013年至2017年我院頻發(fā)急性加重型COPD患者呼吸道感染菌的耐藥率見(jiàn)表3。其中大腸埃希菌中Esbls菌株檢出率明顯上升(χ2=6.947，P=0.008)，肺炎克雷伯桿菌變化趨勢(shì)有所波動(dòng)、銅綠假單胞菌呈上升趨勢(shì)但不明顯(P>0.05)，具體見(jiàn)表4。泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率也明顯升高(χ2=5.398，P=0.021)。

表3 呼吸道感染病原菌中常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素耐藥情況

表4 常見(jiàn)革蘭陰性桿菌中Esbls菌株檢出率

2.2.2 常見(jiàn)真菌的耐藥情況 共培養(yǎng)出5株曲霉菌(病原菌鑒定方法用API系統(tǒng)做細(xì)菌鑒定，參考NCCLS標(biāo)準(zhǔn))，未行藥敏檢測(cè)。白色念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率達(dá)到56%(17株)，對(duì)酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B和制霉菌素等抗真菌藥物未發(fā)現(xiàn)耐藥株，熱帶念珠菌未發(fā)現(xiàn)耐藥株，光滑念珠菌對(duì)伊曲康唑的耐藥率為83.33%(5株)。

2.2.3 革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥情況 近5年來(lái)培養(yǎng)出的革蘭陽(yáng)性球菌例數(shù)較少，在9株金黃色葡萄球菌中有6株為耐甲氧西林菌株，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥菌株，余3株金黃色葡萄球菌及其他葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利福平、苯唑西林、利奈唑胺均敏感，但是對(duì)青霉素G均耐藥。4例腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧均敏感，但是對(duì)碳青霉烯類(lèi)、頭孢類(lèi)、青霉素雷抗生素基本耐藥。

3 討論

頻發(fā)急性加重型COPD有30%～50%的患者是由細(xì)菌感染所致[2]。本研究中頻發(fā)急性加重型COPD的呼吸道感染病原菌主要有革蘭陰性桿菌、真菌、革蘭陽(yáng)性球菌等，和以往研究一致，以革蘭陰性桿菌為常見(jiàn)致病菌[6]，各菌群結(jié)構(gòu)每年的趨勢(shì)沒(méi)有明顯變化(P>0.05)，故臨床中選擇抗生素時(shí)應(yīng)盡量覆蓋革蘭陰性桿菌。

革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林等青霉素類(lèi)抗生素、一二代頭孢類(lèi)等耐藥性增加，ESBLs陽(yáng)性菌明顯增多，目前在我院尚未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉素類(lèi)致病菌。泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌比例明顯增多，該菌株對(duì)目前市場(chǎng)常見(jiàn)的青霉素類(lèi)、三代頭孢類(lèi)、碳青霉素類(lèi)、?？Z酮類(lèi)均耐藥，與臨床上廣泛使用抗生素相關(guān)[7]，給臨床治療帶來(lái)了極大的威脅。但是筆者醫(yī)院使用替加環(huán)素抗感染的10余例病例均獲得明顯治療效果。白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥性明顯增加，可能與本院目前抗真菌藥物單一有關(guān)，不同地區(qū)可能也會(huì)有所差別。革蘭陽(yáng)性球菌中的腸球菌及金葡菌耐藥率較高，對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、克林霉素類(lèi)抗生素基本耐藥，本院目前未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、利福平等耐藥的革蘭陽(yáng)球菌，臨床上抗感染治療效果較好。

綜上所述，我院就診的頻發(fā)急性加重型COPD患者的呼吸道感染病原菌主要是革蘭陰性桿菌，近年真菌的感染率明顯增加，耐藥性革蘭陽(yáng)性球菌的感染較少。在經(jīng)驗(yàn)性抗感染時(shí)要根據(jù)具體情況分析患者最可能致病菌，選擇抗生素盡量覆蓋可能致病菌，根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素可提高治療效果，治療后及時(shí)停用抗生素，避免造成濫用現(xiàn)象。本回顧性分析入選病例均為在本院就診病例，由于基層醫(yī)院軟硬件條件的限制可能存在一定的入選偏倚，對(duì)結(jié)果有一定影響，筆者也會(huì)在后續(xù)的工作中予以完善。