曹錦輝，黃軼鋒，王 權(quán)

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

鎖骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的6%，其中鎖骨中段骨折最為多見，占所有鎖骨骨折的80%[1-2]。鎖骨中段骨折保守治療方法主要為懸吊制動或“8”字繃帶固定，手術(shù)治療包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，彈性釘內(nèi)固定等手術(shù)方式[3]。保守治療具有二次創(chuàng)傷小、操作方便和治療費用低等優(yōu)點。目前一些文獻報道，保守治療的患者有較大幾率出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合、肩關(guān)節(jié)功能減退、肩部慢性疼痛等并發(fā)癥[4-6]。因此在臨床應(yīng)用中，鎖骨中段骨折的手術(shù)治療得到了越來越多的重視。本文分析比較110 例鎖骨中段骨折老年患者行保守治療和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究通過本院倫理委員會的評審，所有患者均知情同意。選取2015年1月至2017年1月本院收治的110例鎖骨中段骨折老年患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為保守治療組和手術(shù)治療組。其中保守治療組55例，男20例，女35例，年齡(69.8±5.9)歲；骨折OTA分型[7]：A型22例，B型24例，C型9例。手術(shù)治療組55例，男23例，女32例，年齡(67.1±6.7)歲；骨折OTA分型：A型23例，B型22例，C型10例。2組患者的一般資料及OTA分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 保守治療組

患者在接受局部麻醉后，對骨折進行手法復(fù)位，采用鎖骨“8”字繃帶固定。固定6周左右拆除繃帶，“8”字繃帶固定1周、2周、4周、6周各進行一次X線復(fù)查，評估骨折愈合的情況。固定6周后，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行康復(fù)鍛煉。

1.3 手術(shù)治療組

采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，患者取平臥位，患側(cè)肩背部墊高，常規(guī)術(shù)野皮膚消毒鋪巾。以鎖骨骨折端為中心作橫形切口，切開筋膜層，顯露鎖骨骨折端，骨膜下有限剝離，清除骨折端血腫，將骨折牽引復(fù)位，鉗夾維持或克氏針臨時固定，取6～10孔3.5mm重建鋼板置于鎖骨上側(cè)，鉆孔，擰入長度適宜的螺釘固定，并使骨折端加壓。沖洗術(shù)野，徹底止血，逐層縫合。術(shù)后第1天復(fù)查X片，若內(nèi)固定在位術(shù)后第3天開始早期功能鍛煉。

1.4 隨訪觀察

在治療期間內(nèi)2組患者定期隨訪行X線檢查，評估骨折愈合情況[8]。在隨訪時指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉，并接受為期1年的隨訪。隨訪過程中，詳細記錄患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥如骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合、肩關(guān)節(jié)功能障礙及神經(jīng)損傷(通過患側(cè)感覺和活動來判斷)等。使用肩關(guān)節(jié)Constant-Merly評分[9]對患者進行肩關(guān)節(jié)功能評估。利用視覺模擬量表對疼痛程度進行測量[10]。測量是在白紙上畫一條長10cm的直線，兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”，患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度，滿分為10分，得分越高表示疼痛程度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對本研究的數(shù)據(jù)資料進行分析處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 愈合情況、疼痛及功能評分

手術(shù)治療組骨折愈合時間明顯短于保守治療組(P<0.05)。傷后6月肩關(guān)節(jié)功能評分，手術(shù)治療組優(yōu)于保守治療組(P<0.05)。傷后3月疼痛評分，手術(shù)治療組低于保守治療組(P<0.05)。傷后12月肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肩關(guān)節(jié)愈合情況及功能評分比較

2.2 并發(fā)癥比較

保守治療組延遲愈合、畸形愈合發(fā)生較手術(shù)治療組高(P<0.05)。肩關(guān)節(jié)功能障礙和神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)治療組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%低于保守治療組的40.00%(χ2=14.186，P=0.001)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

目前，鎖骨骨折的治療方法很多，主要分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。傳統(tǒng)觀點認為鎖骨中段骨折采取保守治療大多可以獲得滿意的效果，尤其是穩(wěn)定性無移位鎖骨骨折[11]。眾多的研究表明，保守治療鎖骨中段骨折不愈合率低于1%。本研究中，2組患者骨折均得到了愈合。

保守治療過程中要求患者患側(cè)上肢固定6周左右，這限制了患者肩關(guān)節(jié)的早期活動，且患肢早期疼痛難以忍受，需要患者具有良好的依從性[12]。本研究中，傷后3月疼痛評分保守治療組仍高達(2.1±1.0)分，手術(shù)治療組已降到了(0.6±0.3)分(P<0.05)。由于患處疼痛的存在，使肩關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉效果較差?？紤]到老年患者往往合并肩關(guān)節(jié)退行性變，保守治療后肩關(guān)節(jié)康復(fù)更為困難。

手術(shù)治療可使骨折達到解剖復(fù)位，避免畸形愈合發(fā)生[13]。本研究中，手術(shù)治療組中未發(fā)生畸形愈合，而保守治療組中，有9例發(fā)生了畸形愈合(χ2=9.802，P=0.020)。手術(shù)治療組中，患者術(shù)后復(fù)查X片確定內(nèi)固定在位后可早期進行功能鍛煉，促進肩關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，手術(shù)組明顯優(yōu)于保守治療組，但遠期肩關(guān)節(jié)功能，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于老年人往往合并肩關(guān)節(jié)退行性變，術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能就有所下降，肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度有限，因此手術(shù)治療組和保守治療組的遠期肩關(guān)節(jié)功能沒有明顯差異。

目前臨床上，隨著生物力學(xué)及內(nèi)固定材料的高速發(fā)展，同時手術(shù)技術(shù)不斷革新，微創(chuàng)技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，鎖骨中段骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率日趨降低甚至消失，鎖骨中段骨折的鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療在綜合療效上明顯高于保守治療。同時，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)保的不斷普及，手術(shù)治療的費用也能被廣大患者所接受。

綜上所述，與保守治療相比，手術(shù)治療后骨折愈合更快，早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，疼痛緩解更滿意。對于平時身體健康狀況良好，可以耐受麻醉和手術(shù)風(fēng)險的鎖骨中段骨折的老年患者，建議行手術(shù)治療。對于肩關(guān)節(jié)功能及外觀要求不高的患者，可行保守治療。本研究的局限性：是回顧性研究，且樣本量偏小，未來需要大樣本的前瞻性研究以更全面、深入、客觀地評價2種治療方法對于老年性鎖骨中段骨折的意義。