俞連芳，丁彩華，馬云云

(德清縣人民醫(yī)院， 浙江 德清 313200)

醫(yī)院智能隨訪管理系統(tǒng)是采用數(shù)據(jù)庫挖掘、網(wǎng)絡(luò)、通訊技術(shù)等對(duì)所有出院患者進(jìn)行隨訪和管理，跟蹤建立患者隨訪健康檔案，聯(lián)系醫(yī)務(wù)工作者指導(dǎo)出院患者康復(fù)的信息管理平臺(tái)[1]。該系統(tǒng)便于醫(yī)務(wù)工作者和患者實(shí)時(shí)溝通，動(dòng)態(tài)掌握患者出院以后的康復(fù)情況。連續(xù)護(hù)理旨在確?；颊咴诓煌膱?chǎng)所可以享有協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[2]。本研究探討智能隨訪系統(tǒng)對(duì)于心血管疾病患者出院后連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月至2018年6月在我院心血管內(nèi)科住院治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于35周歲；病程1年以上；(2)意識(shí)清晰，無認(rèn)知障礙且溝通正常；(3)自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診有精神系統(tǒng)疾??；(2)合并嚴(yán)重的肝腎衰竭、呼吸及消化系統(tǒng)疾病。選取符合條件的患者90例，采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，分為干預(yù)組與對(duì)照組，各45例。

1.2 方法

1.2 1 研究工具 (1)自制社會(huì)人口調(diào)查表。主要內(nèi)容包括年齡、居住地、病程、教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)等。(2)心血管疾病患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平測(cè)評(píng)量表[5]。該量表的針對(duì)人群為出院的心血管疾病患者的連續(xù)性護(hù)理知識(shí)的認(rèn)知情況,由4個(gè)維度構(gòu)成(疾病、治療、康復(fù)、社會(huì)生活),共包括62個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分,從“完全不知道”到 “非常熟悉”5個(gè)級(jí)別，分別賦0～4分，量表總得分0～248分。得分越高,表明連續(xù)性護(hù)理知識(shí)掌握越好。該量表具有較好的信度，Cronbach 's a系數(shù)為 0.90～0.98。

1.2 2干預(yù)方法 2組患者住院期間均接受規(guī)范的基礎(chǔ)疾病治療與護(hù)理。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)與隨訪，責(zé)任護(hù)士在出院前1d講述離院后注意事項(xiàng)，主要包括飲食類型與進(jìn)食方式，保持良好的居住環(huán)境，建立規(guī)律的生活方式，定期復(fù)查血壓、血脂及血糖，進(jìn)行自我血壓及血糖監(jiān)測(cè)。如出現(xiàn)血壓突然改變、手指麻痹、失語等及時(shí)就診。

對(duì)照組采用定期復(fù)診及電話隨訪的方式監(jiān)測(cè)患者疾病相關(guān)指標(biāo)及遵醫(yī)囑等情況。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用智能隨訪系統(tǒng)進(jìn)行隨訪，主要內(nèi)容與方法包括：(1)建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)。選擇心血管內(nèi)科護(hù)士及臨床醫(yī)師成立隨訪干預(yù)小組，包括1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師、2名護(hù)師及2名心血管內(nèi)科臨床醫(yī)師。(2)建立智能隨訪系統(tǒng)。建立微信公眾號(hào)作為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與患者交流平臺(tái)，智能隨訪系統(tǒng)主要功能包括：患者資料編輯、疾病情況跟蹤查詢、定期隨訪提示、患者疾病宣教指導(dǎo)等。隨訪人員負(fù)責(zé)給智能隨訪組患者在出院時(shí)進(jìn)行相關(guān)資料的完善。進(jìn)行個(gè)體化隨訪內(nèi)容推送：通過向患者或者其家屬推送調(diào)查問卷，了解患者出院后的隨訪意向，同時(shí)詢問患者出院后疾病影響、病情變化、后續(xù)治療、恢復(fù)情況和服藥注意事項(xiàng)等，并且對(duì)不同類型疾病的心血管患者提供個(gè)體化的飲食指導(dǎo)、健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)和預(yù)防復(fù)發(fā)的專業(yè)隨訪內(nèi)容。(3)個(gè)體化的隨訪計(jì)劃設(shè)定。根據(jù)患者健康信息服務(wù)檔案需求，制訂個(gè)性化的隨訪計(jì)劃、隨訪任務(wù)、隨訪規(guī)則，隨訪護(hù)士在智能隨訪平臺(tái)設(shè)置規(guī)范的隨訪提醒、隨訪時(shí)間、頻次，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自動(dòng)推送到患者手機(jī)上。隨訪護(hù)士對(duì)患者提出的問題難易程度選擇短信、視頻、電話等方式進(jìn)行指導(dǎo)。(4)在線定期監(jiān)測(cè)與隨訪。與患者預(yù)約時(shí)間，根據(jù)患者情況加強(qiáng)健康教育、信息及技術(shù)支持，發(fā)現(xiàn)患者院外康復(fù)過程存在的問題，引導(dǎo)患者入院就醫(yī)。

在出院第一周、3個(gè)月和6個(gè)月后對(duì)2組統(tǒng)一使用心血管疾病患者連續(xù)護(hù)理認(rèn)知水平測(cè)評(píng)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS22.0軟件，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪情況及基線信息

90例患者隨訪過程中累計(jì)失訪5例，最終干預(yù)組43人，對(duì)照組42人完成本次研究。2組患者年齡、性別、疾病類型、文化程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 心血管內(nèi)科患者基本情況

2.2 2組心血管疾病患者連續(xù)性護(hù)理認(rèn)知水平得分情況

2組患者認(rèn)知水平總分及各維度得分(時(shí)間效應(yīng)和組間效應(yīng)除疾病維度的組間效應(yīng)外)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組出院1周后及3月后在認(rèn)知水平不同維度及總分均無差異(P>0.05)。出院6月后評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，干預(yù)組在疾病、治療、康復(fù)、社會(huì)生活等相關(guān)維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。疾病維度、治療維度、社會(huì)生活維度及總分的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用，見表1。

表1 干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)前后連續(xù)護(hù)理認(rèn)知得分比較

注：1)球?qū)ΨQMauchly’s W檢驗(yàn)校正系數(shù)>0.7；2)球?qū)ΨQMauchly’s W檢驗(yàn)校正系數(shù)<0.7；3)LSD-t檢驗(yàn)。

3 討論

3.1 心血管疾病患者對(duì)于連續(xù)性護(hù)理認(rèn)知相對(duì)不足

表2結(jié)果可知，常規(guī)出院指導(dǎo)及隨訪模式上的對(duì)照組患者總體上連續(xù)性護(hù)理認(rèn)知程度處于較低水平，顯著低于國外István[4]等的研究報(bào)道。陳海花[5]等對(duì)101名即將出院的心血管病患者的調(diào)查研究顯示，患者對(duì)護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握不足。造成上述現(xiàn)狀主要原因可能包括以下幾個(gè)方面：(1)目前心血管患者主要為中老年人群，該部分人群受教育程度較低，對(duì)心血管疾病本身、治療及康復(fù)知識(shí)了解較差。(2)醫(yī)療資源不足及院外康復(fù)模式不完善，目前，綜合性醫(yī)院門診量較大，人力資源尤其是護(hù)理人力資源不足，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)主要集中于臨床治療，院外康復(fù)及支持工作開展不足。(3)社區(qū)康復(fù)模式不完善。目前，國內(nèi)針對(duì)心血管疾病的社區(qū)康復(fù)模式不完善，患者在回到社區(qū)后接受的隨訪及信息支持相對(duì)不足，導(dǎo)致醫(yī)療支持長(zhǎng)期不足，連續(xù)性護(hù)理認(rèn)知水平長(zhǎng)期處于低水平。

3.2 智能隨訪系統(tǒng)可有效提升心血管患者連續(xù)性護(hù)理認(rèn)知水平

研究顯示在干預(yù)6個(gè)月后，2組護(hù)理意識(shí)得分有差異，說明采取智能隨訪系統(tǒng)，可加強(qiáng)患者的連續(xù)性護(hù)理意識(shí)?？紤]到可能是由于慢性病患者需要長(zhǎng)期維護(hù)，在傳統(tǒng)隨訪方式的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)智能隨訪系統(tǒng)可提高隨訪效率及隨訪率，便于獲得更詳實(shí)的隨訪資料，為科學(xué)制定治療方案提供幫助[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者出院后近期認(rèn)知水平變化相對(duì)不顯著，可能是由于智能隨訪組會(huì)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，同時(shí)及時(shí)配合醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的個(gè)性化護(hù)理，無形中提升患者對(duì)此類慢性疾病需長(zhǎng)期進(jìn)行治療的認(rèn)知。2組出院6個(gè)月后，連續(xù)性認(rèn)知水平各個(gè)維度的差異除疾病維度外均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于疾病本身是慢性病，需要長(zhǎng)期護(hù)理和定期復(fù)查，故在疾病方面2組干預(yù)后差別不大；而在出院后6個(gè)月對(duì)于疾病、康復(fù)和社會(huì)生活方面均有得到提升，可能原因?yàn)橥ㄟ^持續(xù)的系統(tǒng)隨訪，為患者服藥、康復(fù)提供了信息及技巧支持，同時(shí)更為有效地提升了患者對(duì)治療方案的執(zhí)行?；颊咴诔掷m(xù)的康復(fù)中得到正向的支持，從而從疾病及心理健康方面均得到較為顯著的改善。本研究結(jié)果提示對(duì)于患者出院后的疾病認(rèn)知及康復(fù)模式的改善需要長(zhǎng)期的干預(yù)與支持，醫(yī)護(hù)人員需在心血管患者出院后建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的院外支持模式，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的干預(yù)及支持。