張慧，鄭慧

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，安徽 合肥 230001）

血液透析是尿毒癥患者維持生命的有效手段，長(zhǎng)期的透析會(huì)進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。在維持性血液透析患者中，≥80%的患者透析期間可出現(xiàn)心血管并發(fā)癥[1]，因此評(píng)估透析患者的心功能是必要的。以往的研究主要注重左心功能，右心由于解剖復(fù)雜，常規(guī)手段較能進(jìn)行有效評(píng)估。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（twodimensional speckle tracking imaging,2D-STI）可 不 受角度依賴性，能全方位對(duì)圖像的斑點(diǎn)進(jìn)行追蹤[2]。筆者能準(zhǔn)確得出三尖瓣瓣環(huán)處心肌的運(yùn)動(dòng)軌跡，從而反映右心室的功能狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月—2017年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的20 例慢性腎功能不全晚期尿毒癥患者作為尿毒癥組[血清肌酐（serum creatinine,Scr）≥707μmol/L]。其中，男性14 例，女性6 例；平均年齡52 歲。確診并進(jìn)行血液透析時(shí)間≤2年，常規(guī)超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)＞50%，胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面右室前后徑＜26 mm，竇性心律，無(wú)遺傳性或獲得性心臟疾病。選取該院體檢中心篩選的20 例健康志愿者作為對(duì)照組。其中，男性14 例，女性6 例；平均年齡49 歲。體檢正常，心電圖及超聲心動(dòng)圖正常，無(wú)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎病等病史，Scr＜130μmol/L。

1.2 方法

使用IE Elite 型彩色多普勒超聲診斷儀器（美國(guó)Philips 公司），采用S5-1 探頭，頻率范圍1.0～5.0 MHz，受檢者采取左側(cè)臥位及平臥位，連接胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，再利用雙平面Simpson 法獲得右室舒張期末容積（right ventricular end-diastolic volume,RVEDV）、右室收縮期末容積（right ventricular end-systolic volume,RVESV）、右室每搏量（right ventricular stroke volume,RVSV）、右室每分輸出量（right ventricular output per minute,RVCO）及右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction,RVEF）。留取右室心尖四腔心及胸骨旁右室兩腔心切面動(dòng)態(tài)視頻圖像，時(shí)間≥3 個(gè)心動(dòng)周期，幀頻＞60 幀/s，用美國(guó)Philips 公司的QLAB13.0 定量分析軟件打開(kāi)存儲(chǔ)圖像，在TMAD 插件模式下選取右室心尖四腔及胸骨旁右室兩腔心切面三尖瓣瓣環(huán)處及心尖處共6 個(gè)點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)分析得出右室心尖四腔及胸骨旁右室兩腔心切面瓣環(huán)處及瓣環(huán)連線中點(diǎn)處的峰值位移以及中點(diǎn)處峰值位移占心尖至中點(diǎn)處的距離百分比（maximizing peak displacement percentage%,Dm%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，指標(biāo)間的關(guān)系做線性回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RVEDV、RVESV、RVSV、RVCO 及RVEF 比較

兩 組RVEDV、RVESV、RVCO 及RVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而 兩組RVSV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尿毒癥組患者RVEDV、RVESV、RVCO 及RVSV 指標(biāo)均高于對(duì)照組，尿毒癥組的RVEF 低于對(duì)照組（P＜0.05），但均＞44%。見(jiàn)表1。

表1 兩組常規(guī)右室收縮功能比較 （n=20，±s）

表1 兩組常規(guī)右室收縮功能比較 （n=20，±s）

組別 RVEDV/ml RVESV/ml RVCO/L RVSV/ml RVEF/%尿毒癥組 96.18±14.96 38.47±11.39 4.15±0.28 57.71±3.91 60.89±5.89對(duì)照組 86.09±14.17 31.33±8.34 3.83±0.41 54.77±5.92 64.26±4.13 t 值 2.133 2.206 2.796 1.806 -2.041 P 值 0.039 0.034 0.009 0.080 0.049

2.2 兩組三尖瓣位移比較

兩組右心室游離壁（tricuspid displacement of free wall,TADfre）、間隔處位移（tricuspid valve displacement at septum,TADsep）及四腔心切面三尖瓣瓣環(huán)中點(diǎn)位移（tricuspid annulus midpoint displacement of four-chamber,FTADmid）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；尿毒癥組患者TADfre、TADsep 及FTADmid 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

兩組右心室前壁（tricuspid displacement of anterior wall,TADant）、后壁位移（tricuspid displacement of posterior wall,TADpos）及兩腔心切面三尖瓣瓣環(huán)中點(diǎn)處位移（tricuspid annulus midpoint displacement of two-chamber,TTADmid）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；尿毒癥組患者TADant、TADpos 及TTADmid 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組TADfre、TADsep 及FTADmid 比較 （n=20，±s）

表2 兩組TADfre、TADsep 及FTADmid 比較 （n=20，±s）

組別 TADfre/mm TADsep/mm FTADmid/mm FTADmid/%尿毒癥組 20.27±2.67 10.62±2.27 15.62±2.18 20.52±2.78對(duì)照組 22.13±2.17 12.31±2.39 17.22±2.26 23.00±3.08 t 值 -2.352 -2.241 -2.218 -2.605 P 值 0.024 0.031 0.033 0.013

表3 兩組TADant、TADpos 及TTADmid 比較（n=20，±s）

表3 兩組TADant、TADpos 及TTADmid 比較（n=20，±s）

組別 TADant/mm TADpos/mm TTADmid/mm TTADmid%尿毒癥組 19.56±2.61 18.31±3.27 18.80±3.49 23.06±4.16對(duì)照組 21.53±2.69 20.52±2.81 20.83±2.37 26.05±2.93 t 值 -2.284 -2.229 -2.103 -2.557 P 值 0.028 0.032 0.043 0.015

2.3 兩組RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid%相關(guān)性分析

對(duì)照組RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid% 的相關(guān)系數(shù)分別為0.834、0.842、0.783 和0.772，（均P=0.000）（見(jiàn)圖1A～D）。尿毒癥 組RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid%的相關(guān)系數(shù)為0.920、0.922、0.844 和0.841（均P=0.000）（見(jiàn)圖1E～H）。尿毒癥組和對(duì)照組的RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid%呈正相關(guān)。

圖1 兩組RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid%相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

右心的功能變化在臨床認(rèn)識(shí)上要低于左心。近年來(lái)對(duì)多種心血管疾病的深入研究發(fā)現(xiàn)，右室結(jié)構(gòu)和功能與心血管疾病患者的預(yù)后密切相關(guān)[3]。超聲具有廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)及操作方便等優(yōu)點(diǎn)，在心臟結(jié)構(gòu)和功能的檢查上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，成為臨床醫(yī)生掌握患者血流動(dòng)力學(xué)的有效手段。

右心室由于解剖形態(tài)不規(guī)則以及內(nèi)膜面粗大肌小梁、調(diào)節(jié)束的存在，其心腔內(nèi)膜面難以精確描記，評(píng)價(jià)其功能需要另辟蹊徑。2D-STI 可作為常規(guī)超聲的有效補(bǔ)充，通過(guò)對(duì)切面內(nèi)的關(guān)注心肌單元運(yùn)動(dòng)軌跡的追蹤反映心肌的功能。三尖瓣為右房室的門(mén)戶，由于其解剖位置的特殊性及解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，三尖瓣瓣環(huán)處心肌運(yùn)動(dòng)能有效反映右心的功能狀態(tài)。國(guó)內(nèi)卜德華等學(xué)者認(rèn)為，雙平面三尖瓣中點(diǎn)的收縮期位移與右室長(zhǎng)軸整體收縮功能具有高度相關(guān)性[4]，本研究采用雙平面基礎(chǔ)上應(yīng)用2D-STI 技術(shù)獲得。

本探究中，尿毒癥患者的左室收縮功能均＞50%，兩組年齡、性別比較無(wú)差異。研究認(rèn)為，雙平面Simpson 法可較準(zhǔn)確測(cè)量右室容積[5]，因此作為右室收縮功能的測(cè)量手段較為可靠。尿毒癥組患者RVEDV、RVESV、RVCO 及RVSV 均較對(duì)照組增加，這可能是長(zhǎng)期透析增加心臟前后負(fù)荷導(dǎo)致右房室重構(gòu)。心肌帶理論認(rèn)為，心肌包括內(nèi)中外三層結(jié)構(gòu)，其運(yùn)動(dòng)可分解為徑向、縱向、圓周及旋轉(zhuǎn)四種運(yùn)動(dòng)形式，其中縱向運(yùn)動(dòng)在心臟的血流動(dòng)力運(yùn)轉(zhuǎn)中起大部分作用，接近70%[6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者由研究認(rèn)為，右室縱向應(yīng)變可以體現(xiàn)右室收縮情況[7-8]。右室收縮在正常范圍代償是由右室心肌整體協(xié)同完成，由于縱向運(yùn)動(dòng)在心室收縮運(yùn)動(dòng)占主導(dǎo)地位，也最先受損，為維持心臟正常泵出，心肌的橫向、旋轉(zhuǎn)及圓周運(yùn)動(dòng)可能代償性的增強(qiáng)使得RVEF 值得到緩沖，致使RVEF 雖減小但仍然＞44%[9]。國(guó)外有研究報(bào)道，若將＜17 mm 作為T(mén)APSE 的界值，其具有高特異性和低敏感性[10]。2D-STI 能自動(dòng)分析感興趣區(qū)間心肌的運(yùn)動(dòng)變化[11]，尿毒癥組瓣環(huán)處位移雖低于對(duì)照組，只有尿毒癥組四腔心切面游離壁的三尖瓣瓣環(huán)及瓣環(huán)中點(diǎn)處的位移均在17 mm 內(nèi)，因此其特異性遠(yuǎn)高于其他各處位移。

綜上所述，雙平面Simpson 法對(duì)右室容積及心功能的測(cè)定具有一定意義。2D-STI 能更早的提示尿毒癥患者右心收縮功能的減低，且與雙平面Simpson 法獲得的參數(shù)高度相關(guān)。但2D-STI 對(duì)二維圖像要求較高，圖像的質(zhì)量對(duì)最后結(jié)果影響較大，由于心肌運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性，標(biāo)記的心肌存在逸出平面的可能性。三維超聲技術(shù)可以實(shí)時(shí)跟蹤斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的立體空間位置[12]，能克服逸出現(xiàn)象。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，獲取心肌運(yùn)動(dòng)的信息量將更加全面，評(píng)估心功能更客觀。