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        脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死的臨床特征及預(yù)后分析

        2019-07-01 02:23:06楊光程越朋孫鑫
        關(guān)鍵詞:進(jìn)展病情動(dòng)脈

        楊光,程越朋,孫鑫

        (大連市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科,遼寧 大連 116021)

        脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(anterior choroidal artery,AchA)為頸內(nèi)動(dòng)脈的分支,通常起自頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)壁床突上段。由于AchA 和其側(cè)支循環(huán)具有多種解剖結(jié)構(gòu)變異,使AchA 區(qū)的精確劃分備受爭(zhēng)議[1-2]。AchA 梗死患者會(huì)出現(xiàn)典型的“三偏”癥狀,其中以偏癱最為常見(jiàn),致殘率較高[3]。迄今為止,AchA 區(qū)梗死方面的研究較少,這可能與其發(fā)病率低有關(guān)。本研究旨在分析AchA 區(qū)梗死的發(fā)生率、臨床癥狀、血管影像特點(diǎn)及預(yù)后情況。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2014年4月—2017年3月在大連市第五人民醫(yī)院住院的873 例急性缺血性卒中患者,經(jīng)頭部CT、MRI 及彌散加權(quán)成像檢查證實(shí)為AchA 區(qū)域梗死77 例。排除肝、腎及心肺功能衰竭患者。入院時(shí)進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)[4]評(píng)分,根據(jù)NIHSS 評(píng)分將患者分為病情進(jìn)展組35 例(入院1 周內(nèi)NIHSS 評(píng)分增加>2 分)和病情非進(jìn)展組42 例(入院1 周內(nèi)NIHSS 評(píng)分增加≤2 分)。病情進(jìn)展組:男性18 例(51.4%),女性17 例(48.6%);年齡39~88 歲,平均(63±12)歲。病情非進(jìn)展組:男性22 例(52.4%),女性20 例(47.6%);年齡41~85 歲,平均(60± 11)歲。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬知情同意。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        患者行血細(xì)胞分析、尿液分析、血生物化學(xué)、胸部CT、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱MRI、彌散加權(quán)成像、顱腦及頸部血管成像檢查,部分患者行經(jīng)食管心臟超聲、腦血管造影檢查。詳細(xì)詢問(wèn)患者既往病史、個(gè)人史,并隨訪評(píng)估患者3 個(gè)月后轉(zhuǎn)歸情況。血管區(qū)域的判定AchA 病變包括皮層支和深穿支病變,其中皮層支支配區(qū)域包括顳葉鉤回、海馬頭部、杏仁體及外側(cè)膝狀體核外側(cè);深穿支主要支配內(nèi)囊的后2/3;鄰近的視輻射和聽(tīng)輻射區(qū);蒼白球中間部和尾狀核的尾部[5]。血管檢查采用磁共振血管造影檢查或頭頸部CT 血管造影檢查,觀察梗死側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的血管狹窄和閉塞情況。血管狹窄程度測(cè)量采用北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。判定方法:狹窄程度=[1-(遠(yuǎn)端正常血管直徑一狹窄段最窄直徑)/近端正常血管直徑]×100%。狹窄程度分為:①無(wú)狹窄;②動(dòng)脈狹窄率<50%定義為輕度狹窄;③狹窄50%~69%為中度狹窄;④狹窄70%~99%為重度狹窄;⑤動(dòng)脈狹窄率100%為閉塞。所有血管影像檢查分別由 2 名神經(jīng)影像科醫(yī)生和2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同完成,分別進(jìn)行閱片并評(píng)估血管狹窄部位和程度,最后達(dá)成一致意見(jiàn)。

        1.3 預(yù)后轉(zhuǎn)歸評(píng)估

        每個(gè)患者出院后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪。如無(wú)法來(lái)門(mén)診就診,筆者則通過(guò)電話隨訪。出院3 個(gè)月后NIHSS 評(píng)分減少≥2 分為好轉(zhuǎn),3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作,定義為復(fù)發(fā)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn),等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者臨床資料比較

        兩組患者性別、年齡、吸煙及高血壓病史方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),病情進(jìn)展組高脂血癥、糖尿病病史的比例高于病情非進(jìn)展組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        2.2 兩組患者相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率比較

        兩組患者在偏身感覺(jué)障礙、同向偏盲、飲水嗆咳、言語(yǔ)障礙、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)及意識(shí)障礙等臨床癥狀出現(xiàn)頻率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但肢體偏癱出現(xiàn)頻率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        2.3 兩組患者血管狹窄情況

        兩組患者總血管狹窄率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.983,P=0.042);病情進(jìn)展組總血管狹窄率高于病情非進(jìn)展組。針對(duì)血管區(qū)域的判定,病情非進(jìn)展組病變多局限于深穿支(69%),而病情進(jìn)展組患者病變多位于皮層支(71.4%)。

        2.4 兩組患者3 個(gè)月后臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

        所有AchA 患者均進(jìn)行3 個(gè)月后隨訪。病情非進(jìn)展組好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯好轉(zhuǎn)和復(fù)發(fā)的例數(shù)分別為30(71.4%)、8(19.0%)和4(9.5%)例,病情進(jìn)展組好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯好轉(zhuǎn)和復(fù)發(fā)的例數(shù)分別為19(54.3%)、13(37.1%)和3(8.6%)例。兩組患者病情轉(zhuǎn)歸情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.349,P=0.177)。

        表1 兩組患者臨床資料比較

        表2 兩組患者相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率比較 例(%)

        表3 兩組患者總血管狹窄率比較 例(%)

        3 討論

        AchA 多數(shù)起始于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)壁,少數(shù)起始于大腦中動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈[6]。其近端供應(yīng)給視束、灰結(jié)節(jié)及乳頭體;再向后供應(yīng)給大腦腳1/3 和黑質(zhì)、紅核、下丘腦、丘腦枕及丘腦網(wǎng)狀核。其穿支分布到內(nèi)囊后肢的后2/3、尾狀核尾部、視及聽(tīng)輻射,發(fā)出分支到海馬旁回、杏仁核及海馬,最后終止于側(cè)腦室脈絡(luò)叢[7]。AchA的供血區(qū)變異很多,但到視束、內(nèi)囊后肢、大腦腳及脈絡(luò)叢的分支比較固定[8-9]。AchA 的特點(diǎn)是行程長(zhǎng),長(zhǎng)度約為24 mm[10],管腔細(xì),直徑<1.0 mm(0.5~2.0)mm[11-12],分支到內(nèi)囊后肢的前穿支動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán),因此AchA 梗死最常見(jiàn)引起三偏 癥狀。

        AchA 是構(gòu)成運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的重要組織結(jié)構(gòu)。宋兆慧等[13]研究顯示,AchA 梗死患者中肢體癱瘓占94.6%,構(gòu)音障礙占55.4%,偏身感覺(jué)異常占42.3%。本研究顯示,88.3%患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙癥狀,其癥狀是由皮質(zhì)脊髓束中斷引起。磁共振彌散張量成像研究發(fā)現(xiàn)[14],運(yùn)動(dòng)障礙常發(fā)展成波動(dòng)性偏癱,有時(shí)會(huì)進(jìn)展為重度偏癱。本研究也提示,病情進(jìn)展組患者運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率高于病情非進(jìn)展組患者。感覺(jué)障礙變異性較高且發(fā)生率低,AchA 梗死有時(shí)會(huì)出現(xiàn)視物模糊、眼球垂直麻痹等視覺(jué)障礙,偏盲比較少見(jiàn),外側(cè)膝狀體受累時(shí)也可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)上1/4 視野象限盲[15]。優(yōu)勢(shì)半球的病灶較少出現(xiàn)失語(yǔ)癥[16],而非優(yōu)勢(shì)半球病灶可出現(xiàn)偏側(cè)空間忽視。

        本研究發(fā)現(xiàn),AchA 梗死以高血壓和高脂血癥為主要危險(xiǎn)因素。高血壓是最為常見(jiàn)的小動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素之一,小動(dòng)脈最常見(jiàn)的病理改變是微粥樣硬化和脂質(zhì)透明變性。本研究結(jié)果表明,糖尿病病史、高脂血癥與進(jìn)展性AchA 梗死相關(guān)。研究表明,糖尿病加重腦血管病神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)[17-18]。糖尿病也是腦小血管病的危險(xiǎn)因素,OIS 等[16]通過(guò)1 350 位急性腦梗死患者進(jìn)行AchA 梗死的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),AchA 梗死與栓塞源性卒中關(guān)系不大。一般認(rèn)為,頸動(dòng)脈中、重度狹窄可使腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高[19-20]。大動(dòng)脈狹窄甚至閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注壓下降,局部微栓子清除率下降,從而使微栓子滯留堵塞,加重神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。本研究顯示,病情進(jìn)展組AchA 梗死患者一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈總狹窄比例高于病情非進(jìn)展組患者,與童燕娜等[21]的研究基本相符。綜合以上情況,考慮進(jìn)展性AchA 梗死有可能是同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄閉塞病變基礎(chǔ)上合并小血管病變,兩者相互作用的結(jié)果。

        有研究顯示,AchA 梗死累及區(qū)域不同時(shí)預(yù)后不盡相同,與其累及部位相關(guān)[22]。本研究中,發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性AchA 梗死患者3 個(gè)月后臨床轉(zhuǎn)歸較非進(jìn)展組比較無(wú)差異,該結(jié)果與他人報(bào)道不同,也可能與本研究樣本量較小有關(guān)。3 個(gè)月隨訪時(shí),無(wú)患者死亡,表明AchA 梗死對(duì)生命威脅較小。

        綜上所述,AchA 梗死多數(shù)與運(yùn)動(dòng)功能缺陷相關(guān),且常表現(xiàn)為腔隙性綜合征。高血壓病、高脂血癥是AchA 梗死患者重要危險(xiǎn)因素,糖尿病病史、高脂血癥及同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄以及頸內(nèi)動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的存在與進(jìn)展性AchA 梗死關(guān)系密切。臨床積極進(jìn)行病因?qū)W診斷對(duì)于AchA 梗死患者開(kāi)展有效的二級(jí)預(yù)防具有重要意義。

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