季士亮 張 瑩 高煥煥

南京醫(yī)科大學附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇蘇州 215153

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和糖尿?。―M）是老年群體中比較常見的兩種疾病，嚴重威脅著老年患者的身體健康和生命安全[1]。我國40歲以上人群的COPD患病率高達8.2%，而且COPD常與糖尿病等與增齡相關性疾病共存[2]，具有臨床表現(xiàn)不典型、病程遷延、易受感染等特點。有研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重最常見的病因是呼吸系統(tǒng)感染，而高血糖容易誘發(fā)肺部感染，加速COPD的進展及惡化[3]。治療COPD的藥物含有糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素會導致機體內(nèi)血糖升高，因此，糖尿病與COPD本身存在誘發(fā)與被誘發(fā)關系[4-5]。目前，對于伴有T2D的COPD的報道較少，因此，本研究收集我院近1年來收治的42例伴有T2D的AECOPD患者的臨床資料，進一步提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院呼吸科2017年3月～2018年3月收治的合并T2D的AECOPD患者42例為研究組，其中男：女=2.5：1，平均年齡（70.2±6.7）歲；患者的COPD病程為（9.7±4.8）年。選取同期住院的單純AECOPD住院患者40例為對照組（C組），其中男：女=3：1，平均年齡（69.4±7.4）歲；患者的COPD病程為（8.0±3.8）年。研究組和對照組患者一般資料在年齡、性別、病程方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，除血糖控制不佳組2人死亡外，其余均好轉出院。以平均血糖值（MBG）情況對合并2型糖尿病患者進行分組，其中MBG＜7.8mmol/L或MBG＞11.1mmol/L即血糖控制良好組為A組；MBG：7.8～11.1mmol/L即血糖控制不佳組為B組。所有入組的慢性阻塞性肺疾病患者[6]、2型糖尿病患者[7]均符合各領域病情診斷標準。

1.2 方法

通過回顧性查閱確診入組患者的相關電子病歷，對比分析COPD合并T2D與單純COPD患者的發(fā)病誘因及并發(fā)癥、住院時間、一年內(nèi)急性加重次數(shù)、治療藥物使用情況、分析其肺功能和動脈血氣等，進行收集及整理。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的人均住院時間、抗生素使用療程、急性加重情況和并發(fā)癥情況比較

據(jù)統(tǒng)計結果顯示，A組患者每次住院平均住院時間為（11.71±3.07）d，B組患者每次住院平均住院時間為（16.27±2.81）d，對照組（C組）人均住院時間為（10.91±1.04）d，A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與C組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療方面，研究組A組平均抗生素使用療程為（11.56±1.08）d，B組平均抗生素使用療程為（13.60±1.26）d；對照組平均抗生素使用療程為（9.47±0.97）d。研究組治療時抗生素使用時間長于對照組患者（P＜0.05）。研究組A組一年內(nèi)急性加重次數(shù)在2次以上者有4例，B組有7例，而對照組一年內(nèi)急性加重次數(shù)在2次以上者只有3例，占組內(nèi)例數(shù)的7.50%。同時，A組有1例并發(fā)呼吸衰竭，B組有2例死亡，而單純COPD組，0例并發(fā)心力衰竭。見表1。

表1 三組患者的人均住院時間、抗生素使用療程、急性加重及并發(fā)癥情況比較

2.2 三組患者的動脈血氣、肺功能比較

其中A組動脈血氧分壓PaO2為（74.52±5.25）mm Hg，動脈血二氧化碳分壓PaCO2為（45.14±5.61）mm Hg，B組動脈血氧分壓PaO2為（73.78±5.46）mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為（43.50±3.75）mm Hg，對 照 組 C 組 PaO2為（76.76±5.84）mm Hg，PaCO2為（40.12±5.69）mm Hg。A組和B組治療 72h后FEV1%（第一秒用力呼氣容積占預測值百分比）分別為（52.78±16.03）%及（49.43±9.83）%，而C 組治療72h后FEV1%為（47.93±8.19）%，三組患者動脈血氣分析及肺功能相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者的血氣分析和肺功能比較

2.3 三組患者痰培養(yǎng)情況、藥物治療情況比較

統(tǒng)計結果顯示，在痰培養(yǎng)方面，研究組痰培養(yǎng)陽性率為26.19%，其中白色念珠菌（一般非致病菌）有5例，肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種2例，銅綠假單胞菌1例，其他少見菌3例；對照組痰培養(yǎng)陽性率為20.0%，其中白色念珠菌有4例，肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種2例，其他菌2例。在治療方面，研究組A和B人均使用抗生素種數(shù)為（2.10±0.74）、（1.80±0.63）種，其中有5例使用抗真菌藥物，占全組人數(shù)的11.9%；對照組人均抗生素使用種數(shù)為（1.90±0.71）種，其中有2例使用抗真菌藥物，占組內(nèi)人數(shù)的5%。兩組間抗生素使用情況比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組38例使用霧化吸入性糖皮質(zhì)激素（90.48%），35例靜脈應用糖皮質(zhì)激素（83.33%）；對照組34例使用霧化吸入性糖皮質(zhì)激素（85.00%），34例靜脈應用糖皮質(zhì)激素（85.00%）。兩組患者的痰培養(yǎng)結果、霧化吸入性糖皮質(zhì)激素使用率及靜脈應用糖皮質(zhì)激素率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者痰培養(yǎng)情況、藥物治療情況比較

3 討論

我國高齡人群中COPD患病率為20%～30%，DM的發(fā)病率為15.1%，臨床工作中兩種疾病并存的患者日益增多[2]。一系列的研究表明，DM與肺功能受損有關[8]。Te等[9]研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的慢阻肺患者急性加重期不僅延長了其住院時間，還增加了死亡風險，與本次研究結果相似。20世紀70年代的時候，Schuyler等[10]首次提出了肺臟可能是DM的靶器官。Framingham心臟中心報道了血糖控制情況與肺功能降低之間的關聯(lián)[11]。此外，肺功能受損與糖尿病之間的關聯(lián)被認為是肺組織和氣道結構生理改變的結果，其涉及一系列可能的機制，如全身炎癥，氧化應激，低氧血癥或長期高血糖導致的直接損害。糖尿病患者的肺功能下降可能是糖尿病本身導致的結果，同時，糖尿病還會導致其他非腫瘤性肺部疾病如哮喘和COPD的風險增加。在另一項韓國的研究中，計劃評估肺功能和T2D之間的關系，結果發(fā)現(xiàn)肺功能受損與T2D的發(fā)生率無關。根據(jù)測量的結果考慮肺功能受損可能先于T2D的發(fā)生[12]。但本次研究未發(fā)現(xiàn)伴有DM的AECOPD患者與單純AECOPD患者之間肺功能的受損差異，考慮可能納入樣本量有限，也可能與入組患者T2D與COPD發(fā)病順序相關。在任何情況下，COPD和糖尿病這兩種疾病共存都可能會增加全身炎癥反應，使其臨床癥狀惡化。多項回顧性研究表明合并DM的COPD患者預后取決于糖尿病的血糖控制情況，而良好的血糖控制有利于降低病死率，減少COPD的急性發(fā)作頻率[13-14]。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，Rho/ROCK途徑與細胞內(nèi)鈣激活可能在合并DM的COPD患者肺功能降低中發(fā)揮作用[8]。然而到目前為止，糖尿病導致肺功能受損的機制仍不清楚。

對于慢性阻塞性肺疾病患者來說，糖皮質(zhì)激素是重要的聯(lián)合治療方案。大多數(shù)研究表明，短期內(nèi)全身使用糖皮質(zhì)激素可有效改善AECOPD患者的肺功能，改善臨床癥狀、降低氣道高反應等。但在COPD急性期糖皮質(zhì)激素的應用可增加高血糖的風險5倍，在COPD穩(wěn)定期長期使用糖皮質(zhì)激素可增加葡萄糖不耐受的風險[15-16]，因此建議合并糖尿病的AECOPD患者優(yōu)先使用霧化吸入激素替代全身性糖皮質(zhì)激素。本次研究中研究組患者與對照組患者的糖皮質(zhì)激素使用率無明顯差異可能與我院呼吸科糖皮質(zhì)激素濫用有關，同時發(fā)現(xiàn)本次研究中B組較A組和C組人均抗生素使用療程以及1年內(nèi)急性加重次數(shù)比例明顯增加，合并糖尿病的A、B組患者不良事件發(fā)生率均高于C組。由此可推斷，T2D對AECOPD患者的抗生素使用種類、糖皮質(zhì)激素的使用、痰培養(yǎng)結果無明顯影響，但會增加患者不良事件的發(fā)生，而血糖過高或過低則會延長患者平均住院時間，增加患者肺部感染的發(fā)生率。

COPD合并T2D患者的血糖管理不容忽視，嚴格的血糖控制可以降低高糖狀態(tài)對機體的影響，降低患者的病死率[17]。一項包括慢性阻塞性肺病和糖尿病患者的回顧性研究表明口服降糖藥物可以改善FVC[18]。意大利醫(yī)師協(xié)會在評估了COPD和T2D發(fā)病機制后，指出高血糖可能是引發(fā)COPD和T2D之間發(fā)病機制的新概念，同時葡萄糖可能直接調(diào)節(jié)支氣管張力[19]。最近的一項Meta分析研究顯示他汀類藥物可顯著改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能并降低其全身炎癥反應，建議COPD患者，尤其是合并糖尿病的COPD患者長期服用[20]。本文將COPD合并T2D分為血糖控制良好組和血糖控制不佳組，分別評估COPD急性加重次數(shù)和平均住院天數(shù)，發(fā)現(xiàn)血糖控制良好可以顯著減少COPD急性加重次數(shù)及平均住院天數(shù)。值得一提的是我院目前建立了一體化的全院血糖管理系統(tǒng)，合并T2D的AECOPD患者平均住院天數(shù)顯著下降。因此，積極控制血糖不僅有助于減緩肺部微血管病變，且有助于減少AECOPD的發(fā)生，延緩COPD進程，改善患者預后。由于時間緊、病例數(shù)不足、AECOPD患者血糖影響因素較多等限制，本文未能對AECOPD患者的不良事件、患者分級及其他預后指標的相關性等進行分析，需要更大的樣本量，更詳盡的多因素分析。