譚杜勛 譚新宇 高 寒 陽(yáng)繼鵬 李偉健 莫寬焯

1.南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院，廣東佛山 528244；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000

竹葉青蛇主要分布在我國(guó)南方的山區(qū)林區(qū)地帶，是最常見(jiàn)的毒蛇傷之一[1]，其分泌毒液主要含血循毒。隨著近些年城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，城市建筑以及相應(yīng)綠化帶面積不斷擴(kuò)建，竹葉青蛇咬傷人數(shù)越來(lái)越多。竹葉青蛇咬傷中毒臨床表現(xiàn)多樣，病情變化迅速，如果治療不及時(shí)，患者可能發(fā)生多器官功能衰竭和后遺癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者死亡[2]。對(duì)于竹葉青蛇咬傷患者的治療，臨床上以抗蛇毒血清治療為主，但抗蛇毒血清雖然為特效藥，解毒效果往往取決于毒蛇咬傷后的用藥時(shí)間，用藥越早則效果也越好，為了探討竹葉青蛇咬傷患者急診救治時(shí)間對(duì)住院時(shí)間、多器官功能衰竭發(fā)生率、病死率、后遺癥發(fā)生率的影響，本文就竹葉青蛇咬傷的急診救治進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2018年6月本院收治竹葉青蛇咬傷患者共 87例作為研究對(duì)象，87例患者中男46例，女31例；年齡18～75歲，平均35歲左右，咬傷到就診時(shí)間0.20～28h，平均時(shí)間5.8h左右，咬傷部位：上肢26例，下肢61例。按照被竹葉青蛇咬傷至就診時(shí)間分為三組：咬傷后≤2h就診組（A組），2～6h就診組（B組），≥ 6h就診組（C組）。

1.2 臨床分型

按照蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[3]，若有1個(gè)或以上器官損害評(píng)分為1分，記為輕型，若有1個(gè)或以上器官損害評(píng)分為2分，記為重型，若有1個(gè)或以上器官損害評(píng)分為3分，則記為危重型。其中輕型52例（占59.8%），重型23例（占26.4%），危重型12例（占13.8%）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 采用把蛇打死或活捉并帶到醫(yī)院確認(rèn)，亦或患者或者見(jiàn)證人對(duì)圖片上蛇進(jìn)行辨認(rèn)，確認(rèn)蛇的種類為竹葉青蛇的臨床案例。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）無(wú)蛇樣本，亦無(wú)圖片辨認(rèn)確認(rèn)為竹葉青蛇的情況；（2）其他毒蛇咬傷；（3）原有心肺肝腎腦和血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病的患者。多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），是指機(jī)體受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等嚴(yán)重打擊后，兩個(gè)或兩個(gè)以上器官發(fā)生功能衰竭的臨床綜合征。急診救治時(shí)間是指自被竹青蛇咬傷到急診醫(yī)生診治的時(shí)間段。

1.4 方法

三組患者均按照我院毒蛇咬傷的程序化急救和急診治療方案：對(duì)于就診間隔較短的A組患者采用常規(guī)預(yù)防破傷風(fēng)及抗感染，勿對(duì)局部進(jìn)行切口排毒，患者出現(xiàn)持續(xù)出血癥狀時(shí)，可點(diǎn)狀加壓包扎，采用0.3%碘伏對(duì)傷口進(jìn)行消毒處理，同時(shí)采用生理鹽水進(jìn)行沖洗后，然后使用抗毒蛇血清以及利多卡因或糜蛋白酶，在傷口附近做一個(gè)環(huán)形的封閉；對(duì)于就診間隔時(shí)間較長(zhǎng)的B組和C組患者可能出現(xiàn)明顯腫脹疼痛癥狀時(shí)，在A組患者治療的基礎(chǔ)上，可在傷口外部敷40%硫酸鎂甘油溶液。若出現(xiàn)出血嚴(yán)重癥狀時(shí)，可以采用酚磺乙胺、地塞米松等藥物止血；出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，酌情補(bǔ)充血小板；PT或TT延長(zhǎng)時(shí)間3s以上，3P試驗(yàn)呈陽(yáng)性，F(xiàn)g＜2.09/L時(shí)，可考慮用新鮮血漿、纖維蛋白原等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本院87例患者均痊愈出院，治愈率100%，留觀時(shí)間 4～ 82h，平均（33.2±15.3）h。

2.2 急救時(shí)間與住院時(shí)間關(guān)系

在2h內(nèi)得到及時(shí)救治的患者，幾乎均不需住院治療，僅在急診觀察室觀察數(shù)小時(shí)后就可出院。2～5h以上患者大多因局部腫脹壞死而需進(jìn)行住院處理，少數(shù)腫脹不嚴(yán)重者也只需在觀察室觀察數(shù)小時(shí)就可出院，而6h以上才得到救治的患者平均住院時(shí)間達(dá)5d。見(jiàn)表1。

2.3 就診時(shí)間與臨床療效比較

A、B、C三組患者平均住院時(shí)間、多器官功能衰竭發(fā)生率和后遺癥發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中C組三項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于A，B兩組，而B組住院時(shí)間、后遺癥發(fā)生率均比A組高，三組均無(wú)患者死亡，見(jiàn)表1。

表1 三組就診時(shí)間與臨床療效比較

2.4 治療費(fèi)用比較

A組患者由于基本不需要住院，平均治療費(fèi)用為（366.5±35.8）元，B組患者平均治療費(fèi)用為（781.2±102.6）元，C組患者平均治療費(fèi)用為（1206.5±266.3）元。三組患者平均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C組患者平均治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組患者平均治療費(fèi)用也高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討論

竹葉青屬蛙科蝮亞科，其毒屬混合毒，既含蛇毒素，又含蛇毒酶，而蛇毒素中又有出血毒，容易引起局部和內(nèi)臟出血[4-6]，引起內(nèi)臟器官損害。但其毒性在毒蛇中屬中等毒，由于其致死量是100mg，而每次排毒量?jī)H約5.1mg[7]，因此一般不會(huì)致命。其中毒的患者一般全身中毒癥狀恢復(fù)較快，但腫脹往往纏綿難消。

竹葉青蛇毒成分非常復(fù)雜，毒素中主要包括[8]：纖溶酶、凝集素、出血毒素、纖溶酶原激活物等。竹葉青蛇要素患者后的主要癥狀包括腫脹、局部疼痛、軟組織壞死、凝血功能障礙、多器官功能衰竭，甚至死亡[9]。

竹葉青蛇毒素進(jìn)入人體后會(huì)引起毛細(xì)血管通透性增加并出現(xiàn)肢體腫脹，抗蛇毒血清作用于人體的機(jī)制是中和未對(duì)機(jī)體靶器官起毒效應(yīng)的游離毒素[10-11]?？股叨狙咫m然為特效藥，解毒效果往往取決于毒蛇咬傷后的用藥時(shí)間，用藥越早則效果也越好[12]。從本研究結(jié)果來(lái)看，87例患者均痊愈出院，治愈率100%，表示竹葉青蛇咬傷后致死率并不強(qiáng)，但從2h內(nèi)得到及時(shí)救治的患者，幾乎均不需住院治療，僅在急診觀察室觀察數(shù)小時(shí)后就可出院。2 ～ 5h以上患者大多因局部腫脹壞死而需進(jìn)行住院處理，少數(shù)腫脹不嚴(yán)重者也只需在觀察室觀察數(shù)小時(shí)就可出院，而 6h 以上才得到救治的患者平均住院時(shí)間達(dá)5d，可見(jiàn)被竹葉青蛇咬傷后及時(shí)入院治療能夠顯著縮短后期的住院時(shí)間。從分組研究結(jié)果來(lái)看，C組的患者多器官功能衰竭發(fā)生率和后遺癥發(fā)生率均明顯高于A，B兩組（P＜0.05），并且B組患者在住院時(shí)間和后遺癥方面比A組明顯偏多，在多器官功能衰竭發(fā)生率與A組差異不明顯，提示我們?cè)皆缇驮\，后遺癥越少，此外C組患者平均治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組患者平均治療費(fèi)用也高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)于竹葉青蛇咬傷的患者，及時(shí)送醫(yī)院診治能夠有效減少患者住院時(shí)間，降低多器官功能衰竭發(fā)生率和后遺癥發(fā)生率，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與其他臨床研究報(bào)道一致[13]。我們認(rèn)為，竹葉青蛇的血液毒性特殊性，如果患者在咬傷后就盡快就診，毒素進(jìn)入到血液里面的成分會(huì)更少，如果患者入院后再注射抗蝮蛇蛇毒血清，對(duì)抗毒蛇的效果會(huì)更好[14]。但對(duì)于在野外等偏遠(yuǎn)地區(qū)被毒蛇咬傷的患者， 可以在近傷口處進(jìn)行結(jié)扎， 結(jié)扎時(shí)間一般在2h以內(nèi)，放松1～2min后再次進(jìn)行結(jié)扎，從而起到延緩蛇毒吸收的作用。除此之外，爆灼傷口法、負(fù)壓排毒法、針刺傷口法，從目前臨床國(guó)內(nèi)外臨床研究來(lái)看，大部分學(xué)者仍然主張清創(chuàng)排毒和切開法。本研究所選病例中就有1例因在附近醫(yī)院行傷口切開排毒導(dǎo)致出現(xiàn)流血不止的情況，而轉(zhuǎn)送至我院，經(jīng)過(guò)治療后病情明顯好裝。

對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的被毒蛇咬傷的患者，難以及時(shí)到醫(yī)院診治，再加上缺乏毒蛇咬傷后的急救知識(shí)，往往導(dǎo)致毒素進(jìn)入人體內(nèi)，就更需要發(fā)揮抗毒素血清的作用[15]。

綜上所述，本文總結(jié)了竹葉青蛇咬傷患者的急診救治時(shí)間與其住院時(shí)間、多器官功能衰竭發(fā)生率、病死率和后遺癥發(fā)生率呈一定的正相關(guān)關(guān)系，竹葉青蛇咬傷嚴(yán)重中毒途徑以血液毒性為主，部分患者伴有腫脹和劇烈疼痛癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)全身凝血功能障礙、器官衰竭等嚴(yán)重癥狀，因此對(duì)人民進(jìn)行毒蛇種類教育和毒蛇咬傷后的的急救知識(shí)普及，如果百姓被咬傷后需要及時(shí)治療。