關錕聯(lián) 李桂云 宋俐雯

1.廣州市民政局精神病院，廣東廣州 510430；2.廣東省佛山市第三人民醫(yī)院，廣東佛山528000

近年來，流浪精神救治越發(fā)受到社會重視，流浪精神病患者大都在街頭流浪，露宿、挨餓、受寒，而且本身無主動求治要求等，使其基礎疾病增多，甚至造成各器官損害[1]，因此在救治過程中對患者的軀體狀況評估關系到患者的生命安全。研究表明QT間期延長可引起“尖端扭轉型室速”，是一種潛在致命性心律失常，會顯著增加精神病患者發(fā)生心臟猝死的風險[2-3]；各導聯(lián)Q-T間期之最大差值就是Q-T彌散度（Q-Td），經心率校正則稱為Q-Tcd，反映心室肌復極的不均勻性，是預測心臟疾病患者室性心律失常及猝死危險性的有效途徑[4]，本研究通過分析流浪精神病患者QT間期，QT離散度的變化和普通精神病患者及正常體檢人群是否有差異，評價流浪精神病患者流浪期間及入院時心臟事件的安全性，以及具體的相關的因素探討，為臨床進一步治療治療提供參考依據，因Q-T間期會隨心率變化，故研究應用校正Q-T間期（Q-Tc）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～2月在廣州市民政局精神病院新入院50例流浪精神病患者及同期入院的50例普通精神病患者作為兩個研究組，流浪精神病患者組患者年齡19～70歲，平均（46.5±8.8）歲，其中男30例，女20例，其中精神分裂癥25例，情感障礙10例，精神發(fā)育遲滯10例，其他5例。普通精神病患者組男28例，女22例，年齡19～60歲，平均年齡（48±7.5），其中精神分裂癥28例，情感障礙12例，精神發(fā)育遲滯8例，其他2例。并以同一時期50例普通職工體檢結果作為對照組。

1.2 方法

采用深圳理邦EDAN心電工作站進行檢測。研究組對象均在入院時以及住院4周后分別各檢測心電圖一次，入院后研究組對象暫不用藥進行清洗1周，出于人文關懷考慮，均應用非典型抗精神病藥物治療。用藥分單一用藥和聯(lián)合用藥兩種，使用藥物有4種，分別是氯氮平、利培酮、奧氮平和齊拉西酮。

檢測過程按照心電圖常規(guī)操作進行，以采集到平穩(wěn)、無干擾的18s心電圖譜作為分析對象。用深圳理邦EDAN心電工作站里的電子標尺進行測量Q-T間期。取同一心動周期Q波最早起點判定為Q-T間期起點，取T波降支切線與等電位線交點判定為Q-T間期的終點。然后將人工測量的Q-T間期數值在報告界面錄入，最后再由心電工作站的分析軟件根據人錄入的Q-T間期結果分析得出Q-Tc（校正QT間期）、Q-Td（Q-T彌散度）和Q-Tcd（校正QT離散度）數值[5]。同時收集藥物治療后Q-Tc延長的具體病例改變情況以及特點分布，男性＞470ms，女性＞480ms判斷為Q-Tc延長[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對資料進行統(tǒng)計和分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗及方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院時研究組與對照組間Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd比較

入院時，研究組和對照組的Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd數值總體比較，其中Q-Tc（F=5.96），Q-Td（F=21.86），Q-Tcd（F=30.93），均有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。組間兩兩比較顯示：流浪精神病患者組（Ⅰ組）Q-Tc、Q-Td和Q-Tcd數值較普通精神病患者組（Ⅱ組）、對照組（Ⅲ組）均有增大，數值的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。普通精神病患者組和對照組間Q-Tc、Q-Td和Q-Tcd數值無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 入院時三組間Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd比較（±s，ms）

表1 入院時三組間Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd比較（±s，ms）

組別 Q-Tc Q-Td Q-TcdⅠ組（n=50） 419.03±26.34 43.25±19.29 56.24±19.96Ⅱ組（n=50） 410.09±14.34 24.34±12.19 25.38±7.64Ⅲ組（n=50） 408.32±15.46 24.78±11.83 24.28±6.98 F 5.96 21.86 30.93 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 tⅠ組與Ⅱ組比較 2.62 8.15 2.48 PⅠ組與Ⅱ組比較 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 tⅠ組與Ⅲ組比較 2.49 2.50 4.01 PⅠ組與Ⅲ組比較 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 tⅡ組與Ⅲ組比較 0.24 0.33 0.12 PⅡ組與Ⅲ組比較 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 住院4周研究組間Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd比較

入院四周后復查心電圖，流浪精神病患者組（Ⅰ組）和普通精神病患者組（Ⅱ組）Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd數值較入院均有增大，二者無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 住院4周研究組間Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd比較（±s，ms）

表2 住院4周研究組間Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd比較（±s，ms）

組別 Q-Tc Q-Td Q-TcdⅠ組（n=50） 424.09±40.04 50.40±16.49 63.38±21.64Ⅱ組（n=50） 430.02±39.34 55.25±13.18 61.26±19.31 t 0.52 0.57 0.02 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 住院4周研究組間用藥后Q-Tc情況比較

4周后復查心電圖，發(fā)現(xiàn)流浪精神病患者組50例中存在7例患者有Q-Tc延長，普通精神病患者組50例中存在6例患者有Q-Tc延長，兩組間發(fā)生Q-Tc延長例數比較無統(tǒng)計學差異（t=0.35，P=0.57）。其中流浪精神患者組發(fā)生Q-Tc延長情況，單一用藥4/24例，聯(lián)合用藥3/26例；普通精神病患者組發(fā)生Q-Tc延長情況，單一用藥3/23例，兩組單一及聯(lián)合用藥，Q-Tc延長例數比較均無統(tǒng)計學差異（單一用藥組間比較t=0.42，P=0.21；聯(lián)合用藥組間比較t=0.51，P=0.08）。流浪精神病患者組單一用藥、聯(lián)合用藥及和普通精神病患者組單一用藥、聯(lián)合用藥Q-Tc數值比較，見表3。

表3 研究組間單一、聯(lián)合用藥Q-Tc值比較（±s，ms）

表3 研究組間單一、聯(lián)合用藥Q-Tc值比較（±s，ms）

用藥情況 n Q-Tc流浪精神病患者組單一 24 419.93±36.39流浪精神病患者組聯(lián)合 26 421.46±40.70普通精神病患者組單一 23 417.09±43.05普通精神病患者組聯(lián)合 27 420.53±38.93 F 1.58 P＞0.05

3 討論

Q-Tc延長已經被證是心臟猝死的信號[2-3]；Q-Td與Q-Tcd能反映心室整體復極離散度，楊煒等[6]認為Q-Td增大與惡性室性心律失常具有顯著的相關性，周林海等[7]認為Q-Td在無心血管疾病患者中也是一個重要的風險因子。本研究流浪精神病患者組入院時Q-Tc、Q-Td、Q-Tcd較對照組及普通精神病患者組均有數值增大。而普通精神病患者組入院時數值和對照組無統(tǒng)計學差異。分析為流浪精神病患者在流浪期間具有較高的心臟復極障礙，具有較高心臟風險。與滕受帶等[1]對206例流浪精神病患者心電圖進行分析，認為流浪精神病患者流浪期間各種原因導致軀體疾病以心血管疾病居多考慮相一致。導致流浪精神病患者Q-T間期延長的原因有電解質的紊亂；心臟結構的損害和交感神經興奮或迷走神經抑制[8-10]；脂質代謝指標異常以及多種藥物[11]等。但流浪精神病患者無求治要求，流浪期間未曾服藥，故入院時可排除藥物因素導致Q-Tc延長、QT離散度增大。

心臟性猝死是精神科最為嚴重的風險，和Q-Tc延長、QT離散度增大有關；根據國內文獻報道結果，本研究中所用非典型抗精神病藥物會導致Q-Tc延長、QT離散度增大；其他導致Q-Tc延長、QT離散度增大的藥物，還有Ⅰa類、Ⅲ類抗心律失常藥物，多種典型抗精神病藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等[11-13]。故對于具有較高心臟風險的流浪精神病患者，在應用抗精神病藥物治療之前和應用初期，應當加強對患者的心電圖的檢測，降低心臟風險。

4周后普通普通精神病患者組與流浪救治精神病患者Q-Tc延長、QT離散度增大，主要與應用抗精神藥物相關。聯(lián)合用藥目的是可以減少藥物劑量、使藥物協(xié)同作用，而不良反應減少[16]，本研究Q-Tc延長和單一用藥、合并用藥未發(fā)現(xiàn)顯著關聯(lián)性，可能與本研究樣本量較少相關。 Roukema G等[17]認為因為心率加快，心室舒張期縮短，引起心肌缺血和心肌異常復極，進而Q-Tc延長，當心肌缺血得到改善，QTc間期可以恢復正常。在藥物治療后兩研究組在Q-Tc延長、QT離散度增大均無統(tǒng)計學差異，考慮可能因清洗期流浪精神病患者得的休息和良好護理支持，心肌缺血改善，使其與普通住院精神病人組具有相對同步的用藥基礎。但藥物引起Q-Tc延長、QT離散度增大的具體原因也尚未完全闡明[18]，故不排除其它因素或綜合因素影響，具體相關因素可增加樣本進一步探討。