劉建成 王 惠

廈門市第五醫(yī)院影像科，福建廈門 361101

胎盤植入是一種妊娠罕見合并癥，其發(fā)生的關(guān)鍵原因為子宮蛻膜組織發(fā)育不良或有宮腔手術(shù)操作組織損傷史，懷孕后胎盤絨毛從這一脆弱點開始，其組織生長深入到子宮肌層，嚴(yán)重者可抵達(dá)甚至穿透漿膜層，近五十年來有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，伴隨剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、高齡妊娠等情況發(fā)生概率的上升，胎盤植入發(fā)生率已經(jīng)增長有十倍，該疾病后期可導(dǎo)致子宮切除、產(chǎn)后出血等高危事件，甚至出現(xiàn)致命危險，對母兒影響都較大，因此為降低母兒損傷度，盡早診斷并根據(jù)實際情況及時采取合理處理方案是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。本文探討磁共振成像及超聲技術(shù)在胎盤植入產(chǎn)前診斷檢查中的應(yīng)用價值，特對2014年2月～2017年5月于我院建立孕期保健檔案并確診為胎盤植入的20例孕產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年5月于我院建立孕期保健檔案并確診為胎盤植入的20例孕產(chǎn)婦，年齡25～42歲，平均（33.6±6.5）歲；生產(chǎn)經(jīng)歷：均為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)史，孕產(chǎn)次1～5次，平均（2.23±2.09）次。本次研究已獲得院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，而且納入研究者臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 （1）超聲檢查：彩超檢查使用美國GE公司生產(chǎn)提供的Volusion 730型號彩色多普勒超聲診斷儀。受檢前指導(dǎo)患者保證膀胱盡可能處于充盈狀態(tài)，入室后取仰臥位，經(jīng)腹部掃描，探頭頻率設(shè)置范圍3.5 ～ 5.0Hz，掃描時探頭垂直于腹部，并執(zhí)行橫縱向、動態(tài)掃描探測，除常規(guī)產(chǎn)科觀察內(nèi)容外，著重察看胎盤狀態(tài)，包括肌壁厚度、位置、邊緣狀況、內(nèi)部回聲等信息，聽取胎盤實質(zhì)內(nèi)回聲、子宮肌壁和胎盤后方之間的回聲性質(zhì)，分析子宮前壁與膀胱后壁的關(guān)系，若胎盤附著在子宮前壁下段，需檢查膀胱后壁的光滑度；觀察胎盤腔隙、子宮肌層和胎盤接觸處形成血流的信號特點。（2）磁共振成像檢查：設(shè)備為GE HDi 1.5磁共振掃描儀，受檢時指導(dǎo)患者取仰臥位或者側(cè)臥位，腹部8通道相控陣線圈，掃描范圍從恥骨處到子宮底部，全部病例均采用 FIESTA（TE1.4ms，TR3.4ms）、T2 SSFSE（TE141.1ms，TR1800ms）、T1 FIRM（TE4.2ms，TR7.6ms）序列掃描，必要時加掃DWI序列，成像參數(shù)：FOV40x40，矩陣 256*256，層厚 4 ～ 6mm，層間距1.0mm，常規(guī)對子宮進(jìn)行矢狀面、冠狀面、橫斷面掃描檢查[2]，局部行垂直底蛻膜掃描。

1.2.2 研究方法 產(chǎn)前高度懷疑為胎盤植入者均接受超聲、磁共振成像檢查，所有病例影像資料均由兩名閱片經(jīng)驗豐富的醫(yī)師閱片，綜合預(yù)估診斷結(jié)果，產(chǎn)后再經(jīng)實驗室行病理檢查，將其視為金標(biāo)準(zhǔn)確定兩種不同檢查法的診斷符合率。

1.3 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)婦進(jìn)入第三產(chǎn)程，娩出胎盤后，如果臍帶牽拉，胎盤難剝離，宮底并伴隨胎盤一同向下移動，同時徒手進(jìn)行胎盤剝離操作時剝離不充分或完全不能剝離則考慮“胎盤植入”，為降低產(chǎn)婦生命風(fēng)險應(yīng)立即開腹手術(shù)，治療手術(shù)方式的選擇一般為胎盤挖出術(shù)或子宮切除術(shù)，手術(shù)完成后組織送入實驗室接受病理檢查，最后明確證實診斷。以子宮肌層和胎盤絨毛組織嵌入關(guān)系可將胎盤植入分為三種類型，其一，粘連性胎盤植入，絨毛附著于子宮肌層；其二，植入性胎盤植入，絨毛部分深入肌層；其三，穿透性胎盤植入，也是程度最為嚴(yán)重的植入類型，絨毛組織完全穿透子宮宮壁，甚至侵犯入鄰邊器官及組織[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以率 （%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理證實結(jié)果

20例高度懷疑為胎盤植入孕產(chǎn)婦均經(jīng)病理證實，確診為“胎盤植入”，其中粘連性胎盤植入10例、植入性胎盤植入9例、穿透性胎盤植入1例。

2.2 彩超及磁共振成像檢查與病理金標(biāo)準(zhǔn)比較

病理金標(biāo)準(zhǔn)與磁共振成像檢查預(yù)估診斷結(jié)果相比，診斷符合率與金標(biāo)準(zhǔn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035）；彩超檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)相比亦有明顯差異（χ2=13.333，P=0.000）。兩種檢查手段相互間對比，彩超檢查患者胎盤植入診斷符合率50.0%明顯低于磁共振檢查的80.0%（χ2=3.956，P=0.046），見表 1。

表1 彩超及磁共振成像檢查與病理金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

胎盤植入屬于一種異常胎盤種植，分析原因主要為子宮底蛻膜發(fā)育不良或既往剖宮術(shù)，受精卵進(jìn)入宮腔，隨著妊娠期的推延，逐漸形成胎盤，胎盤絨毛或侵入或穿透子宮肌層的病理現(xiàn)象，是產(chǎn)科比較少見但后果及其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可致產(chǎn)婦休克、大出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔或切除，甚至可構(gòu)成生命威脅，有研究顯示人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、高齡等都是胎盤植入發(fā)生的獨立高危因素，因此尤其對這些特殊妊娠人群應(yīng)在產(chǎn)前就做篩查工作，定期入院孕檢，建立完善的妊娠期報建檔案，也有醫(yī)學(xué)專家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在圍生期子宮切除病例中胎盤植入高居首位，因此早檢查、早診斷，適時采取合理措施是降低產(chǎn)婦生命風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。產(chǎn)前診斷胎盤植入有利于醫(yī)務(wù)人員提早制定出適宜的病情處理方案，這在改善妊娠結(jié)局中有著重要的臨床意義，但基于該疾病特點，胎盤植入產(chǎn)前基本無臨床表現(xiàn)，或特征缺乏敏感性、特異性，體征典型性不強，因此產(chǎn)前診斷是一大難題。目前隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用范圍的變廣，超聲及磁共振成像已然成為產(chǎn)前胎盤植入輔助診斷檢查的重要方式[5]。

3.1 超聲檢查輔助診斷產(chǎn)前胎盤植入

彩色多普勒超聲又常稱為“彩超”，目前科室應(yīng)用廣，適合多種器臟檢查，如婦產(chǎn)科、腹部、淺表器官、肢體血管、心臟等，通過檢查得到資料圖像能顯示出胎盤實質(zhì)，并呈現(xiàn)出周邊血流狀況，圖像清晰，分辨率較高，胎盤植入產(chǎn)前診斷檢查中有一定應(yīng)用價值[6]。結(jié)合權(quán)威文獻(xiàn)，并和此次研究圖像結(jié)果相關(guān)聯(lián)，分析胎盤植入超聲檢查常見特征：（1）聽回聲，胎盤和子宮壁肌層之間的強回聲消失。（2）胎盤基地存在較多胎盤靜脈血池，但彩超結(jié)果并無血流信號。（3）胎盤實質(zhì)侵入或穿透子宮肌層區(qū)域的絨毛組織間隙血流稍顯異常，呈 “散在”特點。（4）子宮漿膜層和膀胱壁之間的間距，與正常妊娠者相比明顯更薄，或是膀胱壁緊貼子宮漿膜，擴張塊樣組織和胎盤回聲一樣，血流顯影有豐富血供[7]。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)病理證實的20例胎盤植入患者，產(chǎn)前超聲檢查診斷符合率為50%，雖具有一定診斷參考價值，但仍有漏診、誤診的現(xiàn)象，必要時需結(jié)合其他檢查在輔助診斷中起到較好補充效果[8]。本次研究將超聲和磁共振成像檢查均應(yīng)用于胎盤植入病例檢查中，結(jié)果顯示磁共振成像（MRI）檢查患者胎盤植入診斷符合率80.0%明顯高于超聲檢查的50.0%（P＜0.05），單一檢查診斷準(zhǔn)確率MRI更高。

3.2 磁共振成像檢查輔助診斷產(chǎn)前胎盤植入

胎盤植入初步篩查首選超聲檢查，但由于骨骼陰影、腸道積氣、孕婦體型等因素影響，會使超聲波中反射波增加或穿透力減弱[9]，進(jìn)而難以準(zhǔn)確觀察病灶，其中特別是對子宮后壁胎盤植入病例來說超聲檢查的觀察能力會更弱，而MRI和超聲一樣同樣對患體不具創(chuàng)傷性，腹部陣線圈能多平面成像，檢查范圍廣，圖像清晰，組織分辨率高，血流敏感，受骨骼、腸道積氣影響小，而且子宮后壁區(qū)域病變者也能清晰觀察到局部胎盤情況，有利于降低誤診、漏診事件發(fā)生率[10]。

MRI檢查系統(tǒng)由5部分構(gòu)成，包括梯度系統(tǒng)、主磁體、計算機系統(tǒng)、射頻系統(tǒng)和其他輔助設(shè)備，通過多平面多序列掃描，經(jīng)計算機系統(tǒng)處理后得到病例相應(yīng)的磁共振圖像資料[11]，相關(guān)權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究顯示，將MRI用于產(chǎn)前胎盤植入檢查，具有良好的安全性，因為該檢查法無電離輻射，而主要使用電磁場，可能存在致熱、噪音等作用，但基本在胎兒可接受范圍內(nèi)[12-13]。分析胎盤植入MRI圖像常見表現(xiàn)：（1）間接征象：子宮下段增寬、局部胎盤聚攏伸展不自然，倒置梨形的正常子宮形態(tài)消失；胎盤信號不均勻，胎盤內(nèi)低信號帶、異常血管等常常造成胎盤信號不均勻；胎盤內(nèi)T2-SSFSE不規(guī)則低信號帶，結(jié)節(jié)狀或線（條帶）狀，可延伸至胎盤子宮肌層界面、厚度不均、分布無規(guī)律（有利于與胎盤隔鑒別），其最長徑超過2cm（可能是異常沉積的纖維組織帶，但應(yīng)與胎盤鈣化、胎盤老化時的小灶性梗死等鑒別） ；胎盤內(nèi)異常血管，特點是T2-SSFSE序列迂曲增粗流空血管、2D-FESTA序列呈高信號、通常直徑≥6mm。（2）直接征象：子宮壁與胎盤分界不清；胎盤下低信號線連續(xù)性中斷；肌層連續(xù)性中斷，其中穿透性病例還表現(xiàn)出子宮壁與胎盤分界不清，胎盤下低信號線連續(xù)性中斷；胎盤信號（顯著）不均勻；胎盤聚攏，呈駝峰狀改變；宮頸內(nèi)口胎盤不規(guī)則，甚至突入宮頸內(nèi)；膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀提示胎盤穿透至膀胱等征象[14]。MRI用于產(chǎn)前胎盤植入篩查具有血流敏感、分辨率高、抗干擾能力強、成像范圍大等特點，而該檢查手段系統(tǒng)設(shè)備復(fù)雜，檢查時間較長，價格也較貴，因此臨床廣泛使用受到局限，超聲篩查高疑胎盤植入病例，臨床一般將MRI作為其補充檢查手段，超聲及MRI成像原理不同，基于自身特點必要時可將兩者結(jié)合，來進(jìn)一步提高病變檢出率[15]。

綜上，產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎盤植入的首選方式，因為它具有方便、經(jīng)濟、快捷、圖像分辨率高等特點，但可受腸道積氣、骨骼等影響，超聲回波增多，不利于清晰顯示病變。單獨磁共振成像用于胎盤植入產(chǎn)前篩查準(zhǔn)確率較超聲檢查高，且安全性也較高，必要時可在超聲檢查基礎(chǔ)上結(jié)合MRI，以提升胎盤植入檢出率，方便醫(yī)生盡早制定出問題解決方案。