杜潔嫦

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200

品管圈[1]是指工作性質(zhì)相近、相同或互補(bǔ)的基層工作人員本著自發(fā)、自動(dòng)的精神組圈，按照一定的程序活動(dòng)，啟發(fā)個(gè)人潛能，通過團(tuán)隊(duì)力量，結(jié)合集體智慧，通過運(yùn)用各種工具手法，持續(xù)改進(jìn)工作中的實(shí)際問題，持續(xù)提升效率，改善質(zhì)量，降低成本，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的活動(dòng)[2-3]。重型顱腦損傷是指因外力直接或間接作用于頭部所引起的即刻發(fā)生的嚴(yán)重顱腦組織損傷。起病急、病情重、變化快、病死率高是其特點(diǎn)[4]。頭顱CT檢查能明確診斷顱腦損傷的部位、程度、范圍和伴發(fā)的腦水腫和腦內(nèi)出血等，及時(shí)為臨床診斷提供可靠的依據(jù)，是顱腦外傷首選的檢查方法[5]。在CT檢查過程中患者躁動(dòng)不安、氣道阻塞、管道脫落和生命體征改變等意外事件問題偶有發(fā)生[6]。因此，護(hù)理人員如何在忙碌的工作中開展規(guī)范有序和細(xì)致的觀察工作，提前預(yù)見意外事件發(fā)生顯得尤其重要。為了減少意外事件的發(fā)生，提高患者檢查的依從性，保證護(hù)理安全和CT圖像質(zhì)量，我科自2017年10月始對(duì)在本院進(jìn)行CT檢查的重型顱腦損傷患者實(shí)施品管圈管理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2018年3月在本院進(jìn)行頭顱CT平掃檢查的100例重型顱腦損傷患者為對(duì)象，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）[7]6～8分，平均（6.96±0.61）分。其中男65例，女35例，年齡18～68歲，平均（39.5±5.8）歲。實(shí)施前半年2017年4月～2017年9月為觀察組50例和實(shí)施后半年2017年10月～2018年3月為對(duì)照組50例，兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CT檢查安全范圍內(nèi)無禁忌癥的患者；（2）所有患者均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，GCS計(jì)分6～8分；（3）年齡≥18周歲≤70周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病患者；（2）年齡＜18周歲或＞70周歲。所有患者檢查前經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽訂知情同意書。

1.3 儀器

設(shè)備包括東芝Aquilion16排螺旋CT機(jī)及圖像后處理軟件，參數(shù)為：層厚設(shè)定6mm、管電壓120kV、管電流250mA，采取軸位序列掃描。

1.4 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用品管圈活動(dòng)。具體如下。

1.4.1 成立品管圈小組 成員5例，包括主管護(hù)師3例，護(hù)師2例，科室組長任圈長，全面負(fù)責(zé)活動(dòng)的實(shí)施和協(xié)調(diào)工作，實(shí)施前對(duì)活動(dòng)進(jìn)行講解，合理分工，按活動(dòng)程序開展相關(guān)工作；同時(shí)邀請(qǐng)本院顱腦外科護(hù)士長為咨詢顧問。

1.4.2 確立主題 根據(jù)當(dāng)前重型顱腦損傷患者行CT檢查過程中存在問題的迫切性，結(jié)合護(hù)士能力，提出可行、有效的活動(dòng)主題，采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)主題開展反復(fù)的分析和討論，并探討其實(shí)用價(jià)值。通過綜合性評(píng)分，最終確定的主題為提高重型顱腦患者CT檢查的依從性。

1.4.3 分析原因 對(duì)重型顱腦損傷患者CT檢查中偶有出現(xiàn)的意外事件進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)椋海?）沒有制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦外傷接診流程；（2）護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，沒能準(zhǔn)確全面評(píng)估患者，對(duì)病情進(jìn)展認(rèn)識(shí)不夠，缺乏預(yù)見能力。

1.4.4 方案實(shí)施

1.4.4.1 制訂及實(shí)施統(tǒng)一的重型顱腦外傷接診流程，具體如下。（1）檢查前評(píng)估：對(duì)于重型顱腦損傷患者，時(shí)間就是生命，接診時(shí)無條件開放綠色通路，護(hù)士快速準(zhǔn)確評(píng)估患者，包括神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、氣道、管道和用藥情況，分析患者可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，判斷是否能配合完成CT檢查，如可行，必須做好預(yù)防措施，且各種急救器材和藥品處于完好的應(yīng)急備用狀態(tài)。（2）檢查中護(hù)理：①移床、搬動(dòng)護(hù)理 過床時(shí)注意保持患者身體軸線的水平，動(dòng)作輕穩(wěn)，避免碰撞，防止肢體碰傷和體位性低血壓發(fā)生；妥善處理管道，避免在移床過程中管道被夾，造成脫落[9]。②氣道護(hù)理 重型顱腦損傷患者常伴呼吸中樞功能障礙，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，咽及咳嗽反射減弱或消失，排痰功能消失。進(jìn)行CT檢查時(shí)，要求患者處于平臥位，如舌后墜的患者，提前放置口咽通氣管，并予氧氣吸入；檢查過程中密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度情況，如發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降，要及時(shí)查找原因，是否氧管脫落、氧流量下降、氣道阻塞、嘔吐物誤吸等發(fā)生[10]；保持呼吸道通暢，出現(xiàn)痰鳴音或呼吸道分泌物增加時(shí)，應(yīng)及即予以吸痰，防窒息。③管道護(hù)理 重型顱腦損傷患者一般有多條管道置入，檢查各管道是否通暢，如氧管、胃管、尿管、輸液管等，避免折疊、扭曲和牽拉，銜接接口處是否緊密、固定。搬運(yùn)時(shí)夾緊引流管，防止發(fā)生逆行感染；體位在滿足檢查需要的同時(shí)兼顧舒適度，防止非計(jì)劃性拔管發(fā)生[11]。④安全護(hù)理：掃描期間患者頭部必須制動(dòng)，才能采集到理想圖像，患者煩躁不安，不能按要求配合檢查時(shí)，可遵醫(yī)囑肌注地西泮。檢查結(jié)束轉(zhuǎn)運(yùn)患者回科室的途中注意保暖，系好安全帶。

1.4.4.2 加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn) （1）提高護(hù)士對(duì)重型顱腦損傷相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，請(qǐng)顱腦外傷護(hù)理專家舉辦專業(yè)講座，每季一次，內(nèi)容包括重型顱腦的評(píng)分、病情觀察、護(hù)理要點(diǎn)及搶救程序；（2）圈長定期對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考核，保證每位護(hù)士均能熟練掌握，從而提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見能力，提前做好預(yù)防措施；（3）提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，增強(qiáng)責(zé)任心。

1.4.5 反饋 把所得數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站，采用雙盲法，由2名有10年以上臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.5 觀察指標(biāo)與圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：（1）觀察兩組患者意外事件發(fā)生情況；（2）CT圖像質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滿分為3分，分別為：無偽影為3分，輕微偽影為2分，嚴(yán)重偽影為1分；≥5分為滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意外事件發(fā)生情況比較

對(duì)照組有2例患者輸液管脫落或堵塞，1例氧氣管脫落，1例血壓下降，1例呼吸改變，發(fā)生率為10%；觀察組僅有1例患者呼吸改變，發(fā)生率為2%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者意外事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者CT圖像滿意度比較

對(duì)照組50例患者中有4例圖像存在嚴(yán)重偽影，滿意度為92%；觀察組50例患者只有1例圖像存在嚴(yán)重偽影，滿意度為98%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者CT圖像滿意度比較

3 討論

品管圈活動(dòng)是指同一場(chǎng)所個(gè)人為解決某一問題，而自發(fā)形成的一個(gè)小團(tuán)體，通過圈員參與的方式，不斷對(duì)工作內(nèi)容和管理進(jìn)行改善，從而達(dá)到更好的解決問題的目的[12]。重型顱腦損傷患者進(jìn)行頭顱CT檢查時(shí)間雖短，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性[13]，通過開展品管圈活動(dòng)，除了能促使護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高自身素養(yǎng)，有效提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和臨床應(yīng)變應(yīng)急能力外，還能發(fā)揮護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)智慧，調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作的主動(dòng)性和積極性。在開展品管圈過程中，充分發(fā)揮每一位參與者的優(yōu)勢(shì)，按照特長分工，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行原因分析后提出不同的解決方案，有針對(duì)性地制訂改進(jìn)措施并落實(shí)。如遇到嘔吐劇烈的患者，在檢查前經(jīng)醫(yī)生同意予行胃腸減壓，可以減少發(fā)生誤吸的機(jī)率。護(hù)理過程中注意細(xì)節(jié)，并做好管道護(hù)理和護(hù)理安全管理，這樣既能保證患者的安全，減少意外事件的發(fā)生，也可使檢查得以順利進(jìn)行，有利于提高圖像質(zhì)量，從而使患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)更滿意，能更好地保證檢查的準(zhǔn)確性和安全性。通過本次活動(dòng)，加強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)重型顱腦外傷的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知，使護(hù)士能正確評(píng)估患者，病情發(fā)生變化時(shí)，能按搶救程序及時(shí)、準(zhǔn)確、有序地進(jìn)行處理[14]，提高了一次性檢查成功率。把品管圈活動(dòng)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者CT檢查過程中，能夠提高患者依從率，降低意外事件的發(fā)生率，提高了護(hù)理安全，保證了圖像質(zhì)量。此法簡單易行，收效良好，值得臨床推廣使用。