葉廣華 薛穎妍 張洪浩

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 （佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）， 廣東佛山 528318

銅綠假單胞菌肺部感染為臨床常見病，發(fā)生率較高，但治療難度卻較大，應(yīng)及早做出明確診斷，并給予個性化治療。近年來，有研究者發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌能黏附于醫(yī)療器械或呼吸道組織表面，并相互聚集形成生物膜，使其耐藥性增加[1]。因此，針對銅綠假單胞菌肺部感染患者而言，常規(guī)抗生素難以有效根除生物膜狀態(tài)下的細菌，使治療效果變差[2]。臨床實踐經(jīng)驗也表明，單一使用抗菌藥物治療銅綠假單胞菌肺部感染的效果不佳，聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，進一步提高治療效果。本研究為了探討治療銅綠假單胞菌肺部感染的有效療法，選取我院2017年10月～2018年10月收治的92例患者的治療情況展開對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年10月～2018年10月收治的92例銅綠假單胞菌肺部感染患者，所有患者均經(jīng)臨床癥狀、體征、實驗室檢查以及影像學(xué)檢查等證實，符合肺部感染診斷標準，臨床表現(xiàn)為不同程度的氣喘、發(fā)熱、咳痰、咳嗽、呼吸困難等，痰菌培養(yǎng)均有致病菌。將患者采用隨機數(shù)字表法分為試驗組及對照組各46例。試驗組男25例，女21例；年齡38～75歲，平均（50.8±6.5）歲。對照組男24例，女22例；年齡38～75歲，平均（50.5±6.6）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者及其家屬對本研究均知情且簽寫同意書。

1.2 方法

試驗組：霧化吸入7.5mg/kg阿米卡星（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H44022093）溶解到20mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液中，2次/d，20min/次，聯(lián)合應(yīng)用喜炎平治療[靜脈滴注，生理鹽水100mL+喜炎平（江西青峰制藥有限公司，國藥準字 Z20026249）250～ 500mg/次，qd～ q8h] ，治療時間為1周。輔以祛痰、體外引流、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持等治療。對照組：靜脈使用阿米卡星15mg/（kg·d），一日不超過1.5g；聯(lián)合應(yīng)用喜炎平治療，治療時間為1周，其余輔助治療同試驗組。兩組患者治療1周后若病情未見好轉(zhuǎn)，則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗生素進行治療。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的肺功能改善情況。運用肺功能儀（quark PFT4，意大利COSMED公司），分別于治療前、治療后1周及6個月后測定患者FEV1（最大吸氣至肺總量后1s內(nèi)的快速呼出量）及DLCO（平靜呼吸4～5個周期，呼氣至完全，接著快速均勻吸氣至完全，屏氣10s）[3]。檢測由專人實施，訓(xùn)練有素，誤差小，能預(yù)見試驗中的風(fēng)險及行急救處理。（2）比較兩組患者的原微生物（銅綠假單胞菌）濃度。分別于治療前、治療后1周及6個月后留取清晨深部痰（中性粒細胞數(shù)＞25個/LP，上皮細胞數(shù)＜10個/LP），采用全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（VITEK 2 Compact System，生物梅里埃中國有限公司），鑒定菌種為銅綠假單胞菌（微生物特點為：呈球桿狀或長絲狀，寬約0.5～1.0μm，長約1.5～3.0μm，一端有單鞭毛，無芽孢，成雙或短鏈排列），測定細菌濃度[4]。（3）比較兩組患者的治療效果，判定標準為①顯效：癥狀消失，實驗室檢查指標正常，胸部CT（scope16排螺旋CT，德國西門子公司）檢查提示肺實質(zhì)病變基本消失；②有效：癥狀好轉(zhuǎn)，實驗室檢查指標基本正常，胸部CT檢查提示肺實質(zhì)病變有所改善，但仍可聞及少許肺部濕啰音；③無效：未達上訴標準；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。（4）比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗆咳加重、惡心嘔吐、胃納差、腹脹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPPS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組之間比較采用F檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后的肺功能改善情況比較

兩組患者治療前的肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組治療后1周及6個月的FEV1、DLCO水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前、后的肺功能改善情況比較（±s）

表1 兩組患者治療前、后的肺功能改善情況比較（±s）

組別 n FEV1（L）DLCO（%）治療前 治療后1周 治療后6個月 F P 治療前 治療后1周 治療后6個月 F P試驗組 46 0.47±0.08 0.62±0.13 0.81±0.17 15.267 0.000 44.5±10.9 58.8±12.8 69.9±11.8 8.439 0.010對照組 46 0.46±0.07 0.52±0.10 0.69±0.13 8.341 0.013 44.8±10.7 52.1±12.0 59.4±8.9 7.223 0.026 t 0.638 4.135 3.803 0.133 2.590 4.818 P 0.525 0.000 0.001 0.894 0.011 0.000

表2 兩組患者治療前、后的原微生物（銅綠假單胞菌）濃度比較（±s，mg/L）

表2 兩組患者治療前、后的原微生物（銅綠假單胞菌）濃度比較（±s，mg/L）

組別 n 治療前 治療后1周 治療后6個月 F P試驗組 46 0.77±0.11 0.55±0.10 0.48±0.07 12.976 0.000對照組 46 0.74±0.10 0.64±0.12 0.59±0.11 6.883 0.032 t 1.369 3.907 5.722 P 0.175 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前、后的原微生物（銅綠假單胞菌）濃度比較

兩組患者治療前的原微生物（銅綠假單胞菌）濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組治療后1周及6個月的原微生物（銅綠假單胞菌）濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

試驗組的總有效率（93.5%）高于對照組（80.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生率（4.3%）低于對照組（13.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的一種常見致病性革蘭陰性桿菌，在呼吸道分離病原菌中其分離率僅次于鮑曼不動桿菌，但其致病能力較強[6]。銅綠假單胞菌可通過菌體自身或分泌毒力因子而引起細胞、組織損傷，此外還能引起病理性炎性反應(yīng)而導(dǎo)致機體損傷[7]。目前，臨床常見的銅綠假單胞菌感染以肺部感染最為常見，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，會對身心健康構(gòu)成不利影響，應(yīng)積極治療[8]。

喜炎平為水溶性注射劑，是一種以穿心蓮內(nèi)酯為主的總酯磺化物，具有抗銅綠假單胞菌生物膜活性，可有效控制綠膿菌素的分泌，降低胞外蛋白水解酶及彈性蛋白酶的活性，對不同狀態(tài)的銅綠假單胞菌均有顯著的抗菌作用[9-10]。喜炎平和具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物聯(lián)用，可發(fā)揮協(xié)同增效作用[11]。

阿米卡星為一種活性極強的氨基酸糖苷類藥物，用于治療銅綠假單胞菌感染的療效確切[12]。由于其屬于濃度依賴性藥物，靜脈滴注給藥難以在肺泡中獲得足夠的藥物濃度，增加藥量又會對腎、耳等器官產(chǎn)生毒副作用；霧化吸入給藥可以在一定程度上提高肺泡中的藥物濃度，且其在血清中的藥物濃度較低，毒副反應(yīng)發(fā)生率小[13]。

李依等[14]觀察阿米卡星不同給藥方式治療呼吸機相關(guān)性肺炎的療效和安全性，比較阿米卡星霧化吸入與靜脈給藥的效果差異，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患者的CPIS評分、TNF-α、IL-6、CRP水平、PaO2/FiO2以及3個月累積死亡率均優(yōu)于對照組，提示霧化吸入阿米卡星的療效優(yōu)于靜脈用藥，能夠有效降低患者的炎癥因子水平和死亡率。張海源等[15]的研究結(jié)果也表明，霧化吸入阿米卡星治療重癥肺炎的臨床療效顯著，可有效清除細菌，改善患者的肺功能及動脈血氣，且治療安全性較高。本研究比較喜炎平聯(lián)合阿米卡星霧化吸入治療（實驗組）與靜脈滴注治療（對照組）的差異性，結(jié)果顯示，試驗組治療后1周及6個月的FEV1、DLCO水平及原微生物（銅綠假單胞菌）濃度均優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，由此提示，試驗組的療效和安全性均優(yōu)于對照組，分析原因，主要在于霧化吸入給藥可持續(xù)有效地濕化氣道，降低呼吸道分泌物粘稠度及刺激性干咳、痰痂形成等不良反應(yīng)；同時也可提高起到分泌物中的藥物濃度，降低血清中的藥物濃度，避免了靜脈給藥對血液產(chǎn)生毒性作用，具有操作簡便、藥物濃度均勻、患者耐受性佳等特點；此外，霧化吸入治療運用密閉式輸液裝置，減少了感染的機會。

本研究樣本量較少，缺乏并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等指標，未來需要進一步增加樣本量，并對患者進行隨訪，以獲得更為全面、系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)。

綜上所述，喜炎平聯(lián)合阿米卡星霧化吸入治療銅綠假單胞菌肺部感染療效和安全性均較高，可明顯改善患者的肺功能，降低病原微生物濃度，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推行。