楊 泉 羅津?qū)?陳敬君 李 芳 劉 翔 劉惠宇 鮑 曉 謝冬玲

廣東省粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東韶關(guān) 512026

血管性認(rèn)知障礙患者早期認(rèn)知功能損傷較輕，如果不及時(shí)治療存在較高的癡呆風(fēng)險(xiǎn)，病情存在可逆性。但是隨著病情的發(fā)展惡化會(huì)形成血管性癡呆，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床上主要是為了阻止和延緩患者惡化為血管性癡呆，通常采用非藥物治療和早期藥物干預(yù)等措施，全面減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)顱磁刺激是一種生物刺激技術(shù)，主要是通過時(shí)變磁場作用于大腦皮質(zhì)出現(xiàn)的感應(yīng)電流作用，能夠?qū)Υ竽X皮質(zhì)興奮性起到調(diào)節(jié)作用，改善腦代謝和腦血流，對(duì)神經(jīng)電活動(dòng)和腦內(nèi)代謝產(chǎn)生影響[1]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是在經(jīng)顱磁刺激方式上研究開發(fā)的，已經(jīng)在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域得以廣泛應(yīng)用。根據(jù)大量研究報(bào)道能夠得出，在實(shí)施高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療之后，顯著提升大鼠的記憶能力和學(xué)習(xí)能力[2]。此次研究主要是探討分析高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在血管性認(rèn)知障礙患者中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月～2018年10月收治的血管性認(rèn)知障礙患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。研究組患者中男15例，女10例，年齡40 ～ 80歲，平均（60.4±7.1）歲；對(duì)照組患者中，男13例，女12例，年齡41 ～ 78歲，平均（59.6±6.7）歲。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬對(duì)本次研究知情且簽署同意書。兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，內(nèi)容主要包括控制血糖血壓，調(diào)節(jié)脂代謝，改善微循環(huán)以及調(diào)節(jié)營養(yǎng)神經(jīng)等措施，還需要給予患者康復(fù)鍛煉，其內(nèi)容如下：（1）偏癱側(cè)肢體訓(xùn)練：患者應(yīng)當(dāng)采取正確運(yùn)動(dòng)姿勢，可以通過床上訓(xùn)練，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐位與站立訓(xùn)練，上肢功能訓(xùn)練與步行訓(xùn)練等加強(qiáng)偏癱側(cè)肢體訓(xùn)練；（2）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：該項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練，飲食訓(xùn)練，行動(dòng)變化訓(xùn)練以及獨(dú)立起居訓(xùn)練等；（3）認(rèn)知訓(xùn)練，該項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容主要是利用電腦工具幫助患者認(rèn)知功能恢復(fù)，還可以給予患者面對(duì)面訓(xùn)練針對(duì)訓(xùn)練，主要包括7部分，分別是：①定向力訓(xùn)練：集中患者較為熟悉的圖片/照片進(jìn)行反復(fù)辨認(rèn)逐漸減少顯示時(shí)間；②注意力訓(xùn)練：在紙上隨機(jī)排列0 ～ 9 數(shù)字，要求患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)找出特定數(shù)字，訓(xùn)練之后逐漸增加難度，在若干個(gè)相似圖形當(dāng)中尋找出與目標(biāo)卡相同的圖形。③視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者臨摹立體圖形和平面圖形，在結(jié)構(gòu)或者功能活動(dòng)場所當(dāng)中逐漸增加環(huán)境空間關(guān)系復(fù)雜性；④計(jì)算力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者認(rèn)知數(shù)字，完成布置的作業(yè)等；⑤記憶力訓(xùn)練：患者使用記憶輔助工具，協(xié)助完成日常生活的記憶任務(wù)，還可以通過故事法，聯(lián)想法和助記法。⑥語言交流障礙訓(xùn)練，根據(jù)不同類型的語言交流障礙實(shí)施針對(duì)性訓(xùn)練，方法同失語癥[6]；⑦執(zhí)行能力和解決問題能力，患者根據(jù)路標(biāo)等商場或者醫(yī)院，挑選制定物品，結(jié)算物品價(jià)格和應(yīng)對(duì)問題實(shí)施解決[7]?；颊哒J(rèn)知訓(xùn)練頻率為30min/次，每周訓(xùn)練5次，休息2d，總共連續(xù)訓(xùn)練3周。給予研究組患者高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組，采用依瑞德YRD CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀，刺激患者左側(cè)前額葉背外側(cè)，頻率設(shè)置為10Hz，強(qiáng)度設(shè)置為患者100%運(yùn)動(dòng)閾值水平，脈沖刺激為1350個(gè)/d，1次/d，每次刺激時(shí)間20min，治療5d 為 1 個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2d，共治療3個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

給予兩組患者M(jìn)MSE（簡易智力狀態(tài)檢查量表）評(píng)分：語言，時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，注意力及計(jì)算力，延遲記憶，即刻記憶，視空間。共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)0分，量表總分范圍為0～30分；MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表）評(píng)分，主要包括記憶、功能、注意、概括和計(jì)算等；MBI（改良Barthel指數(shù)）評(píng)分，主要包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫衣服、大便及小便控制、使用廁所、床-椅轉(zhuǎn)移、平地走和上下樓梯。這10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其程度分為0、5、10、15分4個(gè)功能等級(jí)，總分100分，得分越高，表示生活自理能力越好。對(duì)比分析兩組患者實(shí)施干預(yù)之后認(rèn)知功能及ADL能力改善情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有患者數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MMSE和MoCA量表評(píng)分比較

在給予兩組患者干預(yù)之前，其MMSE量表、MoCA量表和MBI評(píng)分結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在給予干預(yù)之后，兩組患者M(jìn)MSE量表、MoCA量表和MBI評(píng)分結(jié)果均高于干預(yù)前（P＜0.05）；且干預(yù)后研究組各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較（±s，分）

注：*表示訓(xùn)練后組間比較

組別 時(shí)間 注意力 視空間與執(zhí)行能力 語言 命名 定向 延遲回憶 抽象研究組（n=25） 訓(xùn)練前 3.48±1.32 2.52±0.93 1.83±0.88 2.99±0.12 4.53±1.39 1.19±1.24 0.34±0.78訓(xùn)練后 4.67±1.11* 3.48±0.83* 2.17±0.78 3.10±0.13 5.18±1.21 1.69±1.45* 0.56±0.68 t 6.007 4.256 1.031 0.817 0.371 7.196 0.167 P 0.003 0.022 0.077 0.096 0.743 0.000 0.863對(duì)照組（n=25） 訓(xùn)練前 3.42±1.26 2.41±0.79 1.85±0.59 2.89±0.46 4.33±1.12 1.08±1.14 0.21±0.69訓(xùn)練后 3.97±1.21* 2.90±0.67* 2.10±0.67 2.98±0.28 4.71±0.89 1.48±1.23* 0.38±0.67 t 2.963 3.017 1.044 0.799 0.386 5.137 0.124 P 0.017 0.043 0.071 0.073 0.694 0.000 0.967 t* 3.216 3.067 0.226 1.342 1.319 3.974 0.493 P* 0.012 0.036 0.103 0.061 0.073 0.016 0.058

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE量表、MoCA量表和MBI評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE量表、MoCA量表和MBI評(píng)分比較（±s，分）

注：*表示訓(xùn)練后組間比較

組別 時(shí)間 MBI評(píng)分 MoCA評(píng)分 MMSE評(píng)分研究組（n=25） 訓(xùn)練前 50.5±4.8 16.7±3.37 17.12±3.23訓(xùn)練后 69.2±4.1 21.4±2.13 23.9±3.42 t 5.315 3.271 3.687 P 0.007 0.026 0.022對(duì)照組（n=25） 訓(xùn)練前 50.1±4.1 16.14±3.65 16.87±3.27訓(xùn)練后 61.7±4.3 19.12±2.48 19.58±2.61 t 4.637 3.024 3.103 P 0.013 0.037 0.032 t* 3.516 2.967 2.989 P* 0.023 0.043 0.038

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較

在訓(xùn)練干預(yù)之后，兩組患者除了在定向力，抽象，語言和命名方面無顯著提升（P＞0.05）；但在注意力、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶，這幾方面有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

血管性認(rèn)知障礙患者是以執(zhí)行功能受損和注意力受損為主要表現(xiàn)，對(duì)記憶力的傷害比較輕，還會(huì)使患者出現(xiàn)日常生活能力受累。血管性認(rèn)知障礙患者產(chǎn)生記憶損害的原因主要因?yàn)檠苄圆∽儗?duì)海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下環(huán)路等與記憶相關(guān)的組織造成破壞；執(zhí)行功能主要涉及到扣帶回，頂葉，顳葉，枕葉，運(yùn)動(dòng)前區(qū)，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)等，因此以上部位梗死會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行功能受損[9]。血管性認(rèn)知障礙表明患者已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，并且有惡化趨勢，在早期給予患者診斷治療能夠顯著逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，延緩血管性癡呆癥狀[10]。此次研究主要是對(duì)患者實(shí)施高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，按照研究結(jié)果顯示，患者早期認(rèn)知功能就出現(xiàn)了損壞現(xiàn)象，顯著表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行功能和延遲回憶等方面。與施加加等[11]學(xué)者的研究結(jié)果一致。

給予患者認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者認(rèn)知狀態(tài)，并且肢體活動(dòng)能夠顯著增加相應(yīng)皮層的血流量，給予神經(jīng)元重塑再生環(huán)境。血管性認(rèn)知障礙患者早期認(rèn)知功能障礙在康復(fù)治療當(dāng)中屬于生活獨(dú)立能力的重要因素，在早期發(fā)病階段給予患者康復(fù)治療，能夠盡快恢復(fù)神經(jīng)功能缺損情況[11-12]。按照此次研究結(jié)果顯示，血管性認(rèn)知障礙患者在早期實(shí)施認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練之后，其MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分以及MBI評(píng)分（評(píng)估ADL）顯著改善，因此盡早介入認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練能夠加快患者功能恢復(fù)和整體療效。

經(jīng)顱磁刺激最先屬于一種電生理技術(shù)，不會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，無疼痛，非侵襲性刺激大腦皮質(zhì)[13]。由于其操作簡便，并具有較高的可靠性和安全性，能夠得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是在經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的，能夠顯著作用于運(yùn)動(dòng)障礙和重癥抑郁等精神類疾病當(dāng)中，與此同時(shí)還能夠改善患者失語和認(rèn)知功能障礙等疾病。認(rèn)知功能損壞患者在安靜狀態(tài)下在左側(cè)大腦半球會(huì)增加低頻腦電活動(dòng)，相應(yīng)減少高頻活動(dòng)[14]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療干預(yù)之后，對(duì)于記憶障礙患者以額，枕，顳區(qū)為主的腦電低頻活動(dòng)減少，增加高頻活動(dòng)[12]。腦電慢波構(gòu)成比與認(rèn)知功能存在相關(guān)性，額，枕，顳區(qū)與認(rèn)知功能有關(guān)，因此在接受高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療干預(yù)之后會(huì)改變腦電頻率，提示改善腦功能，相應(yīng)改善記憶功能和認(rèn)知功能[15]。

近些年，國內(nèi)外學(xué)者深入研究和探索了高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激影響缺血性腦血管病和認(rèn)知功能障礙等，按照調(diào)查結(jié)果顯示，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療法不僅能夠?qū)Υ竽X皮層興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，全面改善代謝和腦血流癥狀，平衡機(jī)體電離子，還能夠調(diào)整和重塑突觸，抑制細(xì)胞程序性死亡，對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)傳遞起到影響作用，基于以上方面能夠顯著改善認(rèn)知障礙問題[16]。根據(jù)此次研究結(jié)果顯示，在給予研究組患者高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)之后，其MMSE量表、MBI評(píng)分結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在對(duì)比分析兩組患者訓(xùn)練前后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分，兩組患者在注意力、視空間與執(zhí)行能力、延遲回憶等方面提升幅度最高，干預(yù)之后，研究組患者注意力評(píng)分為（4.67±1.11）分，視空間和執(zhí)行功能評(píng)分為（3.48±0.83）分，延遲回憶評(píng)分為（1.69±1.45）分，研究組患者干預(yù)之后各項(xiàng)評(píng)分提升情況顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。此研究結(jié)果與王江艷等[14]學(xué)者的研究結(jié)果一致。

綜上所述，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練3周后能改善血管性認(rèn)知障礙（VCI）的認(rèn)知功能及提升日常生活能力；給予血管性認(rèn)知障礙患者高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)模式，能夠更顯著改善患者認(rèn)知能力，提升日常生活能力。