張遂兵　郭美金　潘衛(wèi)兵

[摘要]目的探討輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡雙鏡聯(lián)合治療與經(jīng)皮腎鏡通道平行的術(shù)后殘石的安全性及有效性。方法回顧性分析100例經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石患者，殘石（或部分殘石）與I期經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)通道平行，KUB或CT測量殘石直徑0.8 - 1.5cm，平均（1.30±0.17） cm。將患者隨機分成對照組與實驗組，對照組采用Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，實驗組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)。結(jié)果殘石清除率實驗組顯著高于對照組（ 92% vs 58%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石，高效、安全，對與經(jīng)皮腎穿刺通道平行的殘石尤為適用，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]雙鏡聯(lián)合;輸尿管軟鏡;經(jīng)皮腎鏡術(shù)后;平行通道殘石

[中圖分類號] R699

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-187-04

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNI）是目前治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法[1]。結(jié)石殘留是經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的常見和主要并發(fā)癥之一。國外文獻(xiàn)[2]顯示標(biāo)準(zhǔn)通道PNL治療鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率為86%。李遜等[3]報道采用MPNL治療3136例上尿路結(jié)石患者，結(jié)石清除率為91%。對于小于l.Ocm的殘石，大部分無需后續(xù)處理，對于大于l.Ocm的殘石，可采用體外沖擊波碎石、二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，輸尿管軟鏡取石術(shù)。李淦洪等[4]報道對于體質(zhì)量指數(shù)BMI>28、皮膚與殘石間距離>lOcm、下盞殘石、殘石CT值>1OOOHu在體外碎石再次出現(xiàn)殘石率高。對于與經(jīng)皮腎鏡通道平行的殘石，因往往離經(jīng)皮腎鏡穿刺通道較近，體外碎石有可能引起穿刺通道再損傷出血;二期經(jīng)皮腎鏡往往無法直視和完全發(fā)現(xiàn)殘石;單純行軟鏡碎石需較長時間等缺點，給治療帶來困難。徐剛等[5]報道使用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石，取得較好療效。對于與經(jīng)皮腎鏡通道平行的術(shù)后殘石，我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療并取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月- 2017年9月行經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石患者中平行通道殘石患者共100例。選人標(biāo)準(zhǔn)：（1）與經(jīng)皮腎穿刺平行通道殘石;（2）多枚殘留結(jié)石或結(jié)石直徑> l.Ocm。其中男58例，女42例，平均年齡（39.6±5.7）歲，左側(cè)68例，右側(cè)32例。KUB或CT測量殘石直徑0.8 - 1.5cm，平均（ 1.30+0.17 ）cm。實驗組：平均體重（60.54+7.36 ）kg，平均手術(shù)時間（ 27+5 ）min，拔雙J管時間（30+7）d，結(jié)石大?。?10+4）mm;對照組：平均體重（ 59.68±6.94） kg，平均手術(shù)時間（26+3） min，拔雙J管時間（29+6）d，結(jié)石大小（9+6）mm;兩組患者在性別、體重、結(jié)石大小、手術(shù)時間，拔管時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)器械

奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，WolfF20.8經(jīng)皮腎鏡，鈥激光碎石機

1.3 方法

實驗組（采用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)處理殘石）：氣管插管全麻、半斜臥截石位，在原經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道重新置入穿刺鞘、建立經(jīng)皮腎鏡操作通道，置入經(jīng)皮腎鏡，進(jìn)入腎盂腎盞觀察殘石分別情況，先取出可視范圍內(nèi)殘石。再經(jīng)尿道建立輸尿管軟鏡操作通道，輸尿管軟鏡觀察各個腎盞，尤其是與經(jīng)皮腎穿刺通道平行腎盞進(jìn)行觀察，較小的結(jié)石可經(jīng)輸尿管軟鏡用鈥激光碎石，對于體積較大的結(jié)石可用套石籃將結(jié)石套移至腎盂，以便通過經(jīng)皮腎鏡通道碎石取石，操作更方便、碎石取石更徹底、手術(shù)時間更短。碎石后常規(guī)留置雙J管。術(shù)后3 - Sd復(fù)查KUB或CT，5- 7d拔除腎造瘺管，術(shù)后4周拔除雙J管。

對照組（采用二期經(jīng)皮腎鏡術(shù)處理殘石）：局麻或腰硬麻醉，經(jīng)原通道二期經(jīng)皮腎鏡取石，術(shù)后3 - 5d復(fù)查KUB。5- 7d拔除腎造瘺管，術(shù)后4周拔除雙J管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者結(jié)石清除率，結(jié)石殘余超過Smm為有效殘石。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。實驗組殘石清除率92%（ 46/50），對照組殘石清除率58%（ 29/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見病，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的主要微創(chuàng)術(shù)式，已在我國各級醫(yī)院廣泛開展并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。減少手術(shù)并發(fā)癥是目前該術(shù)式的主要研究熱點。結(jié)石殘留是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常見并發(fā)癥。臨床上常采用二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等方法處理殘余結(jié)石。結(jié)石殘留的常見原因包括結(jié)石過大、碎石后結(jié)石過于分散，腎盂腎盞積水、空間較大，結(jié)石與經(jīng)皮腎通道平行無法碎石等。對于與經(jīng)皮腎鏡通道平行的殘石，二期經(jīng)皮腎鏡取石往往無法達(dá)到治療效果。本研究觀察中對于與經(jīng)皮腎鏡通道平行的殘石二期經(jīng)皮腎鏡取石清石率僅為58%，治療效果不理想。

對于與經(jīng)皮腎鏡通道平行的殘石，輸尿管軟鏡有其獨特優(yōu)勢。輸尿管軟鏡，鏡體纖細(xì)柔軟，鏡頭可上下雙向彎曲180°/160°而到達(dá)腎盞，能通過經(jīng)皮腎穿刺通道到達(dá)腎盞或輸尿管下段，輸尿管軟鏡適用于輸尿管硬鏡無法到達(dá)以及經(jīng)皮腎鏡無法發(fā)現(xiàn)的腎盞內(nèi)結(jié)石[6]。輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，具有微創(chuàng)、安全、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點成為治療腎結(jié)石的理想選擇[7]，目前國內(nèi)外應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石逐漸呈上升趨勢[8-10]。

近年來，許多學(xué)者積極探討采用不同體位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性及效果，并取得不少寶貴的臨床經(jīng)驗。斜仰臥截石位是在多鏡聯(lián)合手術(shù)時最合適的體位[11]。斜仰臥截石位是在平臥位的基礎(chǔ)上將患側(cè)向上傾斜45。，患者后背與手術(shù)床呈45°，雙下肢呈不規(guī)則截石位。該體位的優(yōu)勢是對呼吸和循環(huán)影響小，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥時可迅速中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腎穿刺通道與手術(shù)臺夾角小，利于結(jié)石沖出。腎盂位置最低，術(shù)中結(jié)石易于集中在腎盂并順利經(jīng)皮腎通道排出，較少結(jié)石殘石機會。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石一般體積較小，處理殘石時雖然較一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更為簡單，但作為腔內(nèi)手術(shù)均有感染風(fēng)險。Mcaleer等[12]研究發(fā)現(xiàn)，即便小結(jié)石中所含的內(nèi)毒素也可達(dá)到引發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥的膿毒。腔內(nèi)碎石手術(shù)并發(fā)的尿源性膿毒血癥與操作過程細(xì)菌或內(nèi)毒素大量釋放入血有關(guān)，與結(jié)石感染直接相關(guān)，手術(shù)時間也被認(rèn)為是尿源性膿毒血癥直接相關(guān)因素[13]。手術(shù)時間延長，灌注液吸收增多并直接快速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)從而更容易發(fā)生尿源性膿毒血癥[14]。因此術(shù)中要控制手術(shù)時間，如殘石較大，較硬，短時間內(nèi)難于通過輸尿管軟鏡擊碎并取出結(jié)石，應(yīng)及時使用套石籃將結(jié)石挪移至腎盂內(nèi)，以便通過經(jīng)皮腎通道快速碎石取石，縮短手術(shù)時間。

為提高手術(shù)療效，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥，我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療與經(jīng)皮腎穿刺通道平行的術(shù)后殘石，取得了良好的療效。我們體會：（1）原經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道往往難于處理或無法發(fā)現(xiàn)與經(jīng)皮腎穿刺通道平行的殘石，少數(shù)結(jié)石在灌注渦流作用下會漂移原平行腎盞進(jìn)入腎盂;（2）輸尿管軟鏡查找到殘石后，如結(jié)石較小可經(jīng)軟鏡碎石，如結(jié)石較大或軟鏡操作不便時，直接將結(jié)石套取移至腎盂經(jīng)皮腎通道視野內(nèi)，經(jīng)皮腎通道碎石取石可明顯縮短碎石取石時間;（3）腎及輸尿管雙通道可減少腎盂灌注壓力，減少手術(shù)灌注并發(fā)癥;（4）因殘石位于腎穿刺平行通道，單純行二期經(jīng)皮腎鏡術(shù)需在操作中多角度擺動鏡體，可撕裂腎皮質(zhì)，從而導(dǎo)致明顯出血;雙鏡聯(lián)合時軟鏡可找出平行通道殘石，無需多角度擺動腎鏡，避免腎皮質(zhì)撕裂，可明顯減少出血。

本組手術(shù)病例均取得了良好的手術(shù)效果。然而仍有以下方面需要注意：在安全性方面，輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石與其他碎石術(shù)相同，同樣存在并發(fā)癥。術(shù)中為保持術(shù)野清晰需持續(xù)灌注，灌注并發(fā)癥較為常見，如寒戰(zhàn)發(fā)熱、腰痛。鄭府等[15]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡碎石中存在腎盂內(nèi)高壓力，術(shù)中腎盂內(nèi)壓力變化與灌注壓力大小有關(guān)，術(shù)后感染的風(fēng)險與術(shù)中腎盂內(nèi)持續(xù)高壓有關(guān)。因此，和其他泌尿腔內(nèi)手術(shù)相同，術(shù)中需注意控制灌注水壓及灌注引流平衡。

綜上所述，筆者認(rèn)為輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石，高效、安全，對與經(jīng)皮腎穿刺通道平行的殘石尤為適用，值得推廣。

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