雷淵秀，林 俊，李 怡，李 瑩

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415）

癌痛是中晚期腫瘤患者的常見癥狀之一，可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良的影響。阿片類藥物可有效控制癌痛,但約90%的患者會(huì)出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)性便秘（opiod-induced constipation，OIC）［1］。便秘可影響腸道對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的吸收，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果下降［2］；患者可因此加大阿片類藥物的用量，如此循環(huán)會(huì)嚴(yán)重影響患者的疾病康復(fù)及生活質(zhì)量。本研究通過神闕穴貼敷聯(lián)合中頻治療在改善OIC方面取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年7月—2017年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院腫瘤科的阿片類藥物相關(guān)性便秘患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次使用阿片類藥物治療的中晚期癌痛患者；②符合便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；③便秘辨證為實(shí)熱積滯型［4］；④既往無習(xí)慣性便秘病史，活動(dòng)不完全受限；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道器質(zhì)性病變引起腸道狹窄及腸梗阻；②皮膚過敏；③穴位皮膚有糜爛、潰瘍等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①在研究期間使用了其他治療便秘的方法；②由于穴位皮膚過敏或潰瘍、病情惡變等原因?qū)е轮型静荒芑虿辉咐^續(xù)參加本研究。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（n=52）、對(duì)照組（n=52）。對(duì)照組男30例，女22例；年齡42～88歲，平均年齡（63.08±1.86）歲；肺癌 25例，肝癌11例，多發(fā)性骨髓瘤10例，乳腺癌6例；便秘時(shí)間為（4.90±0.19）d。觀察組男27例，女25例；年齡38～82歲，平均年齡（63.77±1.77）歲；肺癌20例，肝癌15例，多發(fā)性骨髓瘤8例，乳腺癌9例；便秘時(shí)間為（4.92±0.16）d。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分類、便秘時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者均遵醫(yī)囑每12小時(shí)服用奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）10～60 mg緩解疼痛，并口服乳果糖口服液潤(rùn)腸通便。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，①調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)［5］：指導(dǎo)患者攝入易消化、纖維素含量高的食物和水果，每天飲水量大于1500 mL，防止大便干結(jié)；②適度運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)并督促患者每天散步2～3次，每次以不出現(xiàn)心悸、氣促等為度，散步時(shí)需由家屬陪同；③建立排便習(xí)慣：指導(dǎo)患者每天早餐前或早餐后定時(shí)排便1次，當(dāng)便意感明顯時(shí)立即如廁排便，排便后告知護(hù)士，以觀察排便間隔時(shí)間、大便形狀、便后有無出血、腹痛等情況；④腹部按摩：指導(dǎo)患者順結(jié)腸走行方向環(huán)形按摩腹部，以刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。若患者經(jīng)以上措施未緩解便秘，則告知醫(yī)師采取進(jìn)一步的通便措施。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加神闕穴貼敷及中頻治療干預(yù)，10 d為1個(gè)療程。實(shí)施干預(yù)的護(hù)理人員均已接受中醫(yī)傳統(tǒng)治療及康復(fù)治療的專項(xiàng)培訓(xùn)，包括神闕穴貼敷相關(guān)理論、操作技能及中頻治療技術(shù)的原理、操作技能等，并按照統(tǒng)一的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)考核合格。①神闕穴貼敷：護(hù)理人員于20：00實(shí)施神闕穴貼敷操作，首先以食醋適量、大黃粉2～3 g調(diào)制成糊狀，將調(diào)制好的藥膏放入內(nèi)徑1 cm的醫(yī)用透氣貼內(nèi)環(huán)，制成中藥敷貼劑；神闕穴定位參照石學(xué)敏的《針灸學(xué)》［6］；用75%的乙醇清潔神闕穴局部皮膚后將中藥敷貼劑貼于神闕穴上，并輕輕按壓；貼敷時(shí)間為12 h，次日晨8：00取下，每天1次。②中頻治療：護(hù)理人員首先將中頻治療儀 （翔宇醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，XYZPID）調(diào)至便秘治療功能，將電極片套入濕布套內(nèi)，分別置于距臍約5 cm處的左右兩側(cè)，中頻治療每日上、下午各1次，每次20 min。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 首次排便時(shí)間 護(hù)理人員在患者排便后觀察糞便的性狀、有無出血、腹痛、腹脹等情況，并記錄首次排便在48 h以內(nèi)、48~72 h、>72 h的人數(shù)。

1.2.3.2 便秘改善效果 采用便秘改善效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行判斷，①顯效：2 d 內(nèi)排便 1 次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)、排便容易、感受通暢，無腹脹、腹痛癥狀；②有效：3 d內(nèi)排便1次，便質(zhì)先干后軟、排便稍費(fèi)力、感受欠通暢，腹脹、腹痛癥狀減輕；③無效：便秘癥狀無改善。便秘癥狀改善有效率=（顯效人數(shù)＋有效人數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.3.3 腸功能指數(shù) 腸功能指數(shù) （Bowel Function Index,BFI）［8］用于評(píng)估患者 OIC 的嚴(yán)重程度。本研究采用楊麗華等［9］修訂的BFI量表，該量表包括排便費(fèi)力程度、排便不盡感、便秘的總體滿意程度3個(gè)條目。所有條目均采用0～100分評(píng)分法，0分表示無感覺，100分表示感覺最強(qiáng)烈，由患者根據(jù)自身情況選擇適合的分值；量表總分為3個(gè)條目的平均分，分?jǐn)?shù)越高，則表示便秘越嚴(yán)重；量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.86。

1.2.3.4 患者出院后1周的便秘情況 參照曾裕宏等［10］研制的便秘及伴隨癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自行設(shè)計(jì)本研究使用的便秘情況評(píng)估表。評(píng)估表包括5個(gè)條目：①排便間隔天數(shù)（超過3 d未排便、3 d內(nèi)排便、每天排便1~3次）；②便質(zhì)（硬便或呈栗子樣、先干后軟、成形軟便或爛便）；③排便困難程度 （非常費(fèi)力、稍費(fèi)力、容易）；④排便感受（有便未排、排便不盡、通暢）；⑤腹痛、腹脹癥狀（重、中、無或輕）。每個(gè)條目按不同程度分別賦予0～2分，得分為5個(gè)條目的總分，得分越低，表示便秘情況越嚴(yán)重。由專人在患者出院后1周，根據(jù)評(píng)估表內(nèi)容進(jìn)行電話隨訪了解患者排便情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1雙人錄入，并導(dǎo)入SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次排便時(shí)間分布的比較 見表1。

表1 兩組患者首次排便時(shí)間分布的比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者便秘癥狀改善效果的比較 見表2。

表2 兩組患者便秘癥狀改善效果的比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者腸功能指數(shù)各條目得分的比較 見表3。

表3 兩組患者腸功能指數(shù)各條目得分的比較 （分，±s）

表3 兩組患者腸功能指數(shù)各條目得分的比較 （分，±s）

組別 n 排便費(fèi)力程度 排便不盡感 排便的總體滿意程度觀察組 52 49.13±2.91 41.83±2.74 45.87±2.93對(duì)照組 52 61.25±3.24 56.25±3.27 57.40±3.19 t值 2.824 3.38 2.709 P值 0.007 0.001 0.009

2.4 兩組患者出院1周后便秘評(píng)估量表各條目及總得分的比較 見表4。

表4 兩組患者出院1周后便秘評(píng)估量表各條目及總得分的比較 （分，±s）

表4 兩組患者出院1周后便秘評(píng)估量表各條目及總得分的比較 （分，±s）

組別 n 排便間隔時(shí)間 便 質(zhì) 排便困難程度 排便感受 腹痛、腹脹癥狀 總分觀察組 52 0.90±0.09 1.00±0.10 1.21±0.10 1.46±0.08 1.50±0.10 6.08±3.09對(duì)照組 52 0.60±0.10 0.62±0.10 0.81±0.11 0.98±0.12 0.98±0.12 4.02±3.66 t值 2.262 3.120 2.817 3.401 3.025 3.097 P值 0.028 0.003 0.007 0.001 0.004 0.003

3 討論

3.1 阿片類藥物相關(guān)性便秘的機(jī)制 阿片類藥物通過模擬內(nèi)源性阿片肽類，與胃腸道阿片受體結(jié)合并抑制腸道神經(jīng)元活動(dòng)，從而阻止腸道的節(jié)律性蠕動(dòng)和腺體的分泌來引發(fā)便秘［11］。中醫(yī)認(rèn)為，阿片類藥物性溫燥、辛香走竄，可導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂，引起大腸、小腸氣機(jī)不暢而致便秘［12］。本研究納入的對(duì)象均為實(shí)證積滯型便秘，該證型大多病程較短，表現(xiàn)為大便干結(jié)、或有腹脹腹痛，治法以清熱、通便、潤(rùn)腸為主。本研究采用大黃為主要藥物調(diào)制成神闕穴貼敷劑，大黃清熱瀉火、攻積滯的功效正可用于實(shí)熱積滯便秘病證［13］。

3.2 神闕穴貼敷聯(lián)合中頻治療有助于改善OIC癥狀 由研究結(jié)果可見，兩組患者首次排便時(shí)間分布比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），觀察組首次排便時(shí)間較對(duì)照組提前，且便秘改善總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），腸功能指數(shù)各條目得分低于對(duì)照組（P＜0.05），出院1周后患者排便間隔時(shí)間、便質(zhì)、排便困難程度及感受、腹痛腹脹癥狀等各項(xiàng)指標(biāo)得分均高于對(duì)照組 （P＜0.05）。以上可能與大黃神闕穴貼敷刺激穴位、藥物的雙重作用及中頻治療的電刺激有關(guān)。神闕穴是任脈的一個(gè)重要腧穴，內(nèi)連十二經(jīng)脈、五臟六腑，通過局部穴位刺激可疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；大黃味苦、性寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、逐瘀通絡(luò)的功效；通過刺激神闕穴能達(dá)到促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、瀉下導(dǎo)滯的功效，從而緩解患者的便秘。而中頻治療因其電刺激穿透力強(qiáng)，可達(dá)組織深處調(diào)整腸道平滑肌張力，加強(qiáng)腸道平滑肌的收縮力，改善腸道自主神經(jīng)功能，促使腸道功能逐漸恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到改善便秘的作用［14］。

3.3 神闕穴貼敷聯(lián)合中頻治療的注意事項(xiàng) 神闕穴貼敷聯(lián)合中頻治療操作雖然簡(jiǎn)單、方便，但在操作過程要仍需注意以下幾點(diǎn)：①貼敷過程中若患者出現(xiàn)不適感應(yīng)及時(shí)查看，貼敷后定期查看患者的皮膚有無過敏或破損，并做好記錄；②更換敷貼時(shí)動(dòng)作輕柔，應(yīng)徹底清潔皮膚，局部予石臘油涂擦保護(hù)；③密切觀察患者便秘癥狀的改善情況，尤其是腸梗阻、排便出血、腸穿孔等，并做好處理措施；④做好患者的心理護(hù)理，減輕患者的焦慮情緒。

4 小結(jié)

本研究采用大黃神闕穴貼敷聯(lián)合中頻治療，可改善中晚期腫瘤患者阿片類藥物相關(guān)性便秘，緩解因便秘給患者帶來的困擾，具有一定的臨床推廣性。但本研究尚缺乏對(duì)長(zhǎng)期療效、治療間隔時(shí)間以及其他便秘證型的研究，今后需要在研究中進(jìn)一步探索。