魏建紅，孫 靜，過(guò) 孝

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023）

潰瘍性結(jié)腸炎是消化科常見(jiàn)病，目前發(fā)病機(jī)理尚未知曉，保守治療是主要的治療手段［1］。該病與患者的精神心理狀態(tài)密切相關(guān)，大多數(shù)患者因需長(zhǎng)期院外進(jìn)行自我照料而出現(xiàn)焦慮，加上病情所致的不良軀體感知，加劇了患者不良情緒的體驗(yàn)，最終導(dǎo)致病情步入惡性循環(huán)［2］。自理能力與患者病情轉(zhuǎn)歸有著極大的相關(guān)性，故提高患者認(rèn)知儲(chǔ)備和緩解負(fù)面情緒困擾已成為該病護(hù)理的兩大問(wèn)題［3］。認(rèn)知儲(chǔ)備方面，傳統(tǒng)護(hù)理側(cè)重于發(fā)放紙質(zhì)材料進(jìn)行宣教，再輔以語(yǔ)言補(bǔ)充說(shuō)明；負(fù)面情緒管理方面，傳統(tǒng)照料時(shí)未充分關(guān)注患者的心理狀態(tài)，護(hù)士將更多的精力放在疾病的癥狀管理，未能充分給予患者心理疏導(dǎo)，使患者心理舒適度降低，削弱護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)［4］?；谌S質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的院外延續(xù)照護(hù)能夠?qū)ψo(hù)士的工作質(zhì)量給予多維度、多元性、客觀的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，進(jìn)而敦促患者糾正不良的自理習(xí)慣，使患者獲得個(gè)性化和科學(xué)化的護(hù)理，以促使其生活質(zhì)量和自理能力的提升［5］。本研究對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者給予基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的院外延續(xù)照護(hù)，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 于2015年10月—2017年9月，選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷時(shí)間>6個(gè)月；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神異?；蜓哉Z(yǔ)交流障礙；存在惡性腫瘤；伴有全身免疫功能障礙性疾??；合并心、肝、腎等重要臟器官疾病；合并其他腸道疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：不配合臨床治療或護(hù)理者。將2015年10月—2016年9月的患者設(shè)為對(duì)照組（n=59），將2016年10月—2017年9月的患者設(shè)為觀察組（n=61），觀察組患者隨訪過(guò)程中有2例脫落，最終納入分析的患者59例。對(duì)照組患者中男24例、女35例，年齡（38.9±3.3）歲，病程（3.6±0.7）年，小學(xué)學(xué)歷 25例、中學(xué)12例、大學(xué)22例，并發(fā)出血15例、息肉9例、中毒性腸擴(kuò)張11例。觀察組患者中男24例、女35例，年齡（38.7±3.1）歲，病程（3.5±0.6）年，小學(xué)學(xué)歷 27 例、中學(xué)10例、大學(xué)24例，并發(fā)出血13例、息肉8例、中毒性腸擴(kuò)張10例。兩組患者性別、年齡、病程、學(xué)歷、并發(fā)癥資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士在對(duì)照組患者住院期間提供常規(guī)護(hù)理措施及癥狀管理，出院后每月定期電話隨訪，解答患者居家生活及用藥過(guò)程中的疑惑，患者每月定期至門(mén)診復(fù)查。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的院外延續(xù)照護(hù)。干預(yù)頻率和時(shí)間如下：在出院前1周、出院當(dāng)天以及出院后3 d、1周、2周、4周和8周開(kāi)展電話隨訪與指導(dǎo)；患者出院后第12周來(lái)院復(fù)診。

1.2.2.1 結(jié)構(gòu)層面 ①擬定延續(xù)性照護(hù)策略：根據(jù)由美國(guó)學(xué)者提出的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式展開(kāi)延續(xù)照護(hù)方案的制訂，各個(gè)干預(yù)環(huán)節(jié)均圍繞著“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”予以設(shè)定。在國(guó)內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫(kù)中錄入“炎癥性腸??；護(hù)理”關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，從高質(zhì)量的文獻(xiàn)中提取疾病相關(guān)護(hù)理措施，并形成炎癥性腸病的初步延續(xù)照護(hù)方案，再由6名炎癥性腸病專(zhuān)家進(jìn)行審核，并修正完善。根據(jù)專(zhuān)家所提出的建議，增加了院外隨訪的具體場(chǎng)所，并對(duì)隨訪的流程和頻次進(jìn)行了修正。②明確方案責(zé)任人：研究團(tuán)隊(duì)共6名成員，2名為主管護(hù)師，4名為護(hù)士。1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)和效果評(píng)估，對(duì)具體的延續(xù)照護(hù)方案進(jìn)行督導(dǎo)；另5名成員負(fù)責(zé)落實(shí)延續(xù)照護(hù)方案，對(duì)患者提出的咨詢(xún)進(jìn)行解答。

1.2.2.2 分析層面 ①對(duì)醫(yī)療資源的分析：醫(yī)院對(duì)炎癥性腸病有專(zhuān)業(yè)化的診療服務(wù)，包括門(mén)診和病房2個(gè)服務(wù)單元，可對(duì)患者隨訪信息進(jìn)行檔案式管理并開(kāi)展健康宣講，包括向其介紹有關(guān)炎癥性腸病方面的理論知識(shí)，并對(duì)各組員開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，提升其溝通能力。②對(duì)患者的基線數(shù)據(jù)和生理特征進(jìn)行評(píng)估：以不同患者的個(gè)體化治療方案為依據(jù)，開(kāi)展一對(duì)一的個(gè)體化健康宣教。由于大部分患者家庭經(jīng)濟(jì)收入不高、伴有多個(gè)并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，故需在具體實(shí)踐過(guò)程中對(duì)患者開(kāi)展心理疏導(dǎo)。③對(duì)方案實(shí)施過(guò)程的分析：按照預(yù)先擬定的照護(hù)方案，對(duì)各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)制訂詳實(shí)的照護(hù)策略，住院期間收集患者個(gè)體化的資料，以保證各項(xiàng)干預(yù)措施具有針對(duì)性。護(hù)士還需借助通訊設(shè)備對(duì)患者開(kāi)展術(shù)后隨訪，通過(guò)門(mén)診和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的方式為患者開(kāi)展面對(duì)面的指導(dǎo)和交流。

1.2.2.3 過(guò)程層面 ①并發(fā)癥管理：疼痛是炎癥性腸病的常見(jiàn)并發(fā)癥，告知患者正確的疼痛評(píng)估方法，讓其了解自己的疼痛部位、疼痛性質(zhì)、有無(wú)誘發(fā)因素，并指導(dǎo)其合理用藥。腹瀉也是炎癥性腸病的并發(fā)癥，指導(dǎo)患者及時(shí)記錄排便次數(shù)和性質(zhì)。告知患者疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓其做好相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性管理。②藥物管理：指導(dǎo)患者了解藥物的機(jī)制、給藥劑量、可能出現(xiàn)的不良癥狀和應(yīng)對(duì)方式等。③膳食管理：指導(dǎo)患者在不改變?cè)壬攀晨诟械幕A(chǔ)上，增加攝入易消化、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。④心理照護(hù)：護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者以從容、平和的心態(tài)面對(duì)疾病，以免出現(xiàn)恐懼、焦慮等。發(fā)動(dòng)患者身邊的社會(huì)支持力量，幫助其提升內(nèi)在安全感和自我認(rèn)可感。⑤建立潰瘍性結(jié)腸炎患者QQ群及微信群，專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬在群內(nèi)進(jìn)行溝通，為患者進(jìn)行飲食、服藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)值、檢查報(bào)告等的指導(dǎo)及解答；定期開(kāi)展病友聯(lián)誼會(huì)，拉進(jìn)患者及患者、患者與醫(yī)護(hù)人員之間的距離。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 護(hù)理人員在干預(yù)前和干預(yù)后第3個(gè)月末對(duì)患者進(jìn)行生存質(zhì)量、自我護(hù)理能力、焦慮、抑郁情況的測(cè)量。①炎癥性腸病用生存質(zhì)量量表［6］：該量表包括4個(gè)維度、32個(gè)條目，分別涉及社會(huì)功能（5個(gè)條目）、情感功能（12個(gè)條目）、全身癥狀（5個(gè)條目）和腸道癥狀（10個(gè)條目），每個(gè)條目予以7級(jí)評(píng)分法（1~7分），各維度得分越高，表明其相應(yīng)的生存質(zhì)量越佳。②自我護(hù)理能力量表［7］：該量表包括4個(gè)維度、43個(gè)條目，分別為健康知識(shí)水平（12個(gè)條目）、自我照護(hù)能力（10個(gè)條目）、自我責(zé)任意識(shí)（9個(gè)條目）以及自我角色認(rèn)知（12個(gè)條目），每個(gè)條目從“非常像我”到“非常不像我”依次賦值0~4分，維度得分越高，則表明相應(yīng)維度的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）［8］：共 20 個(gè)條目，每個(gè)條目予以 4級(jí)評(píng)分法 （1~4分），1分表示沒(méi)有或很少時(shí)間有，2分表示有時(shí)有，3分表示大部分時(shí)間有，4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有，評(píng)分越高則表明患者焦慮情緒越嚴(yán)重。④抑郁自評(píng)量表 （Self-rating Depression Scale，SDS）［9］：共 20 個(gè)條目，予以 4 級(jí)評(píng)分法（1~4 分），1 分表示沒(méi)有，2分表示輕度，3分表示中度，4分表示嚴(yán)重，評(píng)分越高則表明患者焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分的比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力各維度得分的比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS得分的比較 見(jiàn)表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分的比較 （分，s）

表1 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量各維度得分的比較 （分，s）

組別 n 干預(yù)前干預(yù)后社會(huì)功能 情感功能 全身癥狀 社會(huì)功能 情感功能 全身癥狀 腸道癥狀觀察組 59 12.82±1.33 36.17±4.71 10.88±1.44 34.53±4.27 27.90±2.82 74.33±6.14 29.47±3.76 64.31±12.50對(duì)照組 59 12.92±1.43 35.93±4.57 11.12±1.67 34.74±4.48 16.42±1.76 47.28±5.34 17.90±2.09 41.51±7.85 t值 0.393 0.281 0.836 0.261 26.527 25.534 20.659 11.865 P值 0.695 0.779 0.405 0.795 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001腸道癥狀

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力各維度得分的比較 （分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力各維度得分的比較 （分，±s）

組別 n 干預(yù)前干預(yù)后健康知識(shí)水平 自我照護(hù)能力 自我責(zé)任意識(shí) 健康知識(shí)水平 自我照護(hù)能力 自我責(zé)任意識(shí) 自我角色認(rèn)知觀察組 59 13.73±1.85 17.82±2.57 14.84±1.48 16.92±1.81 43.69±3.44 34.26±3.73 32.76±4.16 45.92±6.46對(duì)照組 59 13.90±1.91 17.58±2.33 15.03±1.65 16.72±1.77 30.54±2.66 26.42±3.24 24.5±3.34 35.75±5.21 t值 0.491 0.531 0.658 0.607 23.228 12.189 11.893 9.413 P 值 0.624 0.596 0.512 0.545 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001自我角色認(rèn)知

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS得分的比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS得分的比較 （分，±s）

組別 n 干預(yù)前干預(yù)后SAS得分 SAS得分 SDS得分觀察組 59 62.44±4.15 59.77±4.05 51.77±2.28 50.77±1.95對(duì)照組 59 62.21±3.93 60.43±4.13 59.84±2.76 57.45±2.17 t值 0.309 10.876 17.315 17.587 P值 0.758 0.383 ＜0.001 ＜0.001 SDS得分

3 討論

3.1 基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的院外延續(xù)照護(hù)能提升潰瘍性結(jié)腸炎患者的自我護(hù)理能力 研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的自我護(hù)理能力各維度得分較對(duì)照組高（P<0.05），表明三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于院外延續(xù)照護(hù)能提高患者的自我護(hù)理能力。該干預(yù)模式對(duì)各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)展開(kāi)過(guò)程性評(píng)估，并根據(jù)反饋結(jié)果予以規(guī)范化引導(dǎo)，保證護(hù)理工作得到質(zhì)量把控［10］。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理進(jìn)程中，應(yīng)充分提高患者的預(yù)見(jiàn)性管理能力，使各項(xiàng)薄弱環(huán)節(jié)得以強(qiáng)化，進(jìn)而提升護(hù)理工作質(zhì)量。在具體實(shí)施環(huán)節(jié)中，應(yīng)重視結(jié)構(gòu)化評(píng)價(jià)，使各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)涵得以結(jié)構(gòu)化提升［11］。三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，需對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療資源開(kāi)展評(píng)估，確保各類(lèi)知識(shí)性講座得以開(kāi)展，并挖掘多項(xiàng)護(hù)理資源，以保證延續(xù)照護(hù)措施得以成功實(shí)施。延續(xù)性護(hù)理作為患者院內(nèi)與院外生活的過(guò)渡，能使患者對(duì)即將出院后的院外生活產(chǎn)生正確認(rèn)知，進(jìn)而保證護(hù)理工作質(zhì)量得以提升。因此，在院外延續(xù)性實(shí)踐過(guò)程中，以三維質(zhì)量評(píng)價(jià)作為理論性框架，可提高患者的自我護(hù)理能力，保證其在院內(nèi)與院外的無(wú)縫隙性連接。

3.2 基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的院外延續(xù)照護(hù)能提高潰瘍性結(jié)腸炎患者的生存質(zhì)量 由表1可見(jiàn)，觀察組患者干預(yù)后的生存質(zhì)量各維度得分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究在患者出院前1周就予以相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)，包括院外自理行為及復(fù)診要求等，保證各個(gè)干預(yù)流程與細(xì)節(jié)患者均知曉。由于質(zhì)量評(píng)價(jià)中所涉及的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果三方面處于相輔相成的關(guān)系，故構(gòu)建科學(xué)的結(jié)構(gòu)體系能增加良好過(guò)程的可能性，而良好過(guò)程亦能使結(jié)果向著更好的方向發(fā)展［12］。伴隨著患者自我護(hù)理能力的提升，能幫助其以從容的心態(tài)面對(duì)疾病，可減輕患者因出院后環(huán)境變化所致的焦慮和緊張等情緒，從而提高其生活質(zhì)量。三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，還需對(duì)護(hù)理成效予以評(píng)估，評(píng)價(jià)護(hù)理措施是否取得實(shí)質(zhì)性的效果，從而保證信息反饋環(huán)節(jié)的及時(shí)性和靈活性，最終能保證護(hù)理質(zhì)量獲得持續(xù)性的改善［13-14］。

3.3 基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的院外延續(xù)照護(hù)能改善潰瘍性結(jié)腸炎患者的負(fù)性情緒 研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的院外延續(xù)照護(hù)可有效緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。炎癥性腸病患者因缺乏系統(tǒng)的理論知識(shí)儲(chǔ)備，導(dǎo)致其對(duì)該病照護(hù)欠缺科學(xué)的了解，引起認(rèn)知偏差，最終體現(xiàn)在不良的行為習(xí)慣上［15］。而基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式的院外延續(xù)照護(hù)以個(gè)體化治療方案為依據(jù)，通過(guò)開(kāi)展一對(duì)一的健康宣教，改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知度；通過(guò)建立潰瘍性結(jié)腸炎患者QQ群及微信群，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員與患者出院后的聯(lián)系，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和疏導(dǎo)患者的不良情緒。此外，該模式通過(guò)幫助患者構(gòu)建潛移默化的自我護(hù)理行為，使其能從容、科學(xué)地應(yīng)對(duì)院外生活，也能有效緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［16］。

4 小結(jié)

對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者實(shí)施三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式指導(dǎo)下的院外延續(xù)照護(hù)，能提高患者的自我護(hù)理能力，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量及負(fù)性情緒，應(yīng)在臨床實(shí)踐中加以推廣和應(yīng)用。但本研究不足之處在于所選樣本量局限、隨訪時(shí)間較短，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。