倪 潔，趙 琦，薩仁高娃，陳曉峰，馬勤運(yùn)，張慧君，耿 昕，劉華華

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，采用一系列改進(jìn)的護(hù)理措施以減輕圍手術(shù)期患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間［1］。FTS護(hù)理在臨床應(yīng)用廣泛［2-5］，在胃癌根治術(shù)［6］、結(jié)直腸癌根治術(shù)［7］、腎上腺切除術(shù)［8］、腎部分切除術(shù)［9］等微創(chuàng)手術(shù)中也均有報(bào)道。胸腔鏡肺段切除術(shù)是一種針對(duì)早期肺部腫瘤或良性疾病的新型微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、出血少等優(yōu)勢(shì)，如何通過護(hù)理實(shí)踐加快該類患者的康復(fù)進(jìn)程是護(hù)理工作的重點(diǎn)。本研究對(duì)胸腔鏡肺段切除手術(shù)患者給予圍手術(shù)期FTS護(hù)理干預(yù)，在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高患者滿意度方面取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2016年1月—2017年1月，選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸外科擬行胸腔鏡肺段切除手術(shù)的患者126例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因早期肺癌或肺良性疾病需行單操作孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)；術(shù)前無凝血功能障礙；自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等重要器官的疾??；合并嚴(yán)重血液疾??；孕婦或哺乳期婦女。從統(tǒng)計(jì)學(xué)專著隨機(jī)數(shù)字附表（0～1隨機(jī)數(shù)）中選取150個(gè)（約為總例數(shù)的120%）隨機(jī)數(shù)，按患者就診順序依次從前往后使用，≤0.5者入觀察組，＞0.5者入對(duì)照組，分為觀察組（n=63）、對(duì)照組（n=63）。觀察組男 29 例、女 34 例，年齡（64.5±15.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（21.3±1.0）kg/m2，早期肺癌 25 例、良性疾病38例。 對(duì)照組男 30例，女 33例，年齡（63.3±16.2）歲，體質(zhì)指數(shù)（21.5±1.2）kg/m2，早期肺癌 28 例、良性疾病35例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、疾病分類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)胸外科圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前宣教與評(píng)估、腸道準(zhǔn)備（禁食12 h、禁飲8 h，可在術(shù)前12 h采用1000~1500 mL 0.9%NaCl進(jìn)行不保留灌腸）、放置胃管與導(dǎo)尿管；術(shù)中予以保溫與液體管理，不進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；術(shù)后放置閉式引流管3～5 d（拔管指證：排除氣胸、血胸且引流液持續(xù)24 h小于100 mL），按需采取相應(yīng)止痛措施，遵醫(yī)囑術(shù)后靜脈輸液（手術(shù)當(dāng)天 3500～5000 mL，后 2～4 d 輸入 2000～2500 mL）；術(shù)后12 h開始訓(xùn)練咳嗽、咳痰；排氣后進(jìn)食；早期臥床休息，術(shù)后第3天起適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 觀察組患者運(yùn)用基于FTS理念的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.1 強(qiáng)化術(shù)前健康宣教 向患者介紹FTS護(hù)理的重要意義、作用、內(nèi)容等，重點(diǎn)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)有焦慮或抑郁等負(fù)性情緒者給予針對(duì)性的心理護(hù)理，幫助患者克服術(shù)前恐懼。

1.2.2.2 改良術(shù)前腸道準(zhǔn)備 在術(shù)前2 d清淡飲食的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食6 h，期間停止進(jìn)食固體食物；術(shù)前禁飲（清水）2 h，鼓勵(lì)患者在手術(shù)前2 h飲碳水化合物飲料或能量合劑（以不超過400 mL為宜），不進(jìn)行術(shù)前灌腸。

1.2.2.3 落實(shí)導(dǎo)管護(hù)理 圍手術(shù)期不常規(guī)留置胃管與導(dǎo)尿管；對(duì)于術(shù)前留置導(dǎo)尿管者，在術(shù)后1天予以拔管；對(duì)于術(shù)前未留置導(dǎo)尿管而術(shù)后排尿困難者，可先采取誘導(dǎo)性排尿，如排尿無效再考慮留置導(dǎo)尿管。術(shù)后每天觀察患者胸腔引流液的量及顏色，注意有無氣泡溢出及皮下捻發(fā)音，當(dāng)胸腔引流液小于300 mL且顏色淡紅、無肺漏氣時(shí)予以拔管。

1.2.2.4 加強(qiáng)術(shù)中保溫 術(shù)中采用積極的保溫措施維持患者中心體溫大于36℃，如提高室溫、使用加熱毯或加熱床墊、靜脈輸入加溫液體、加溫液沖洗體腔等，防止術(shù)中低體溫，并做好相應(yīng)的記錄。

1.2.2.5 限制圍手術(shù)期液體的輸注 遵醫(yī)囑優(yōu)先選擇平衡液進(jìn)行液體治療，根據(jù)患者的血壓、心率、禁食時(shí)間、手術(shù)失血量、失液量與尿量等進(jìn)行目標(biāo)液體管理，必要時(shí)聯(lián)合容量監(jiān)測(cè)，如每搏量變異度、動(dòng)脈脈壓變異度［10］?？刂苹颊呙咳找后w入量小于2500 mL，維持出入液體平衡，護(hù)理人員及時(shí)做好觀察與記錄。

1.2.2.6 加強(qiáng)疼痛管理 采用綜合鎮(zhèn)痛模式對(duì)患者的疼痛進(jìn)行干預(yù)。術(shù)中放置鎮(zhèn)痛泵，護(hù)理人員做好術(shù)后疼痛的評(píng)估和干預(yù)，術(shù)后每小時(shí)評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估4次，之后每天下午2點(diǎn)統(tǒng)一進(jìn)行疼痛評(píng)估；采用視覺模擬評(píng)分法來評(píng)估疼痛程度，評(píng)分大于5分時(shí)通知醫(yī)師；護(hù)理人員在患者口服止痛藥物后1 h、靜脈注射止痛藥后30 min再次進(jìn)行疼痛的評(píng)估。

1.2.2.7 鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng) 患者術(shù)后麻醉清醒后即可開始進(jìn)行適量活動(dòng)，首先護(hù)士協(xié)助患者由臥位改為半臥位，然后逐漸開始早期下床活動(dòng)；視情況進(jìn)行肢體鍛煉，可選擇雙上肢環(huán)抱、體后拉手、擺臂、手臂爬墻、踢腿、雙上肢床上屈伸等；護(hù)理人員指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸。護(hù)士根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化的活動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況 由責(zé)任護(hù)士在患者住院期間收集術(shù)后恢復(fù)情況，主要包括胸腔引流管放置時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，有無切口感染、肺部感染、心率失常、胸腔積液、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.3.2 生存質(zhì)量 在術(shù)后第7天，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）的中文版評(píng)價(jià)患者的整體生活質(zhì)量，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，共24個(gè)條目，每個(gè)條目共5個(gè)等級(jí)，依次賦值1~5分，讓患者根據(jù)近4周內(nèi)的感覺進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)領(lǐng)域均轉(zhuǎn)為百分制計(jì)分，得分越高，說明生存質(zhì)量越好［11］。

1.2.3.3 護(hù)理工作滿意度 在患者出院時(shí)，由護(hù)士長采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)士工作的滿意度，共5個(gè)條目，每個(gè)條目得分為1～4分，總分5～20 分， 總分為 5～8、9～12、13～16、17～20 分依次界定為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料則采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 ［n(%)］

表3 兩組患者術(shù)后WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域得分及總分的比較 （分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域得分及總分的比較 （分，±s）

組別 n 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 總分觀察組 63 68.82±22.73 80.81±25.67 78.53±19.78 70.23±22.03 74.60±26.33對(duì)照組 63 56.56±20.70 66.33±21.31 70.78±18.32 63.89±19.70 64.39±26.89 t值 3.152 3.448 2.267 1.720 2.153 P值 0.002 ＜0.001 0.025 0.088 0.033

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域得分及總分的比較 見表3。

2.4 兩組患者出院時(shí)的護(hù)理工作滿意度比較 見表4。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 （d，±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 （d，±s）

組別 n 胸腔引流管放置時(shí)間 首次排便時(shí)間 術(shù)后住院天數(shù)觀察組 63 1.63±1.12 3.51±1.75 10.43±5.73對(duì)照組 63 3.01±1.33 5.73±2.82 15.52±6.20 t值 6.525 5.331 4.806 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者出院時(shí)的護(hù)理工作滿意度比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科護(hù)理能促進(jìn)胸腔鏡肺段切除術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù) 研究在參考既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院的臨床實(shí)際情況，將FTS護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺段切除術(shù)患者，制訂了一系列圍手術(shù)期護(hù)理的改進(jìn)措施。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間、首次排便時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)較對(duì)照組短（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度得分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示FTS護(hù)理在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的同時(shí)，能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量與對(duì)護(hù)理工作的滿意度。盡管兩組各并發(fā)癥的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但這可能與并發(fā)癥例數(shù)較少、手術(shù)本身的安全性較高有關(guān)，有待今后大樣本的研究進(jìn)一步探討。

3.2 快速康復(fù)外科護(hù)理臨床實(shí)踐要點(diǎn)

3.2.1 術(shù)前詳盡的入院健康宣教 目前臨床對(duì)于術(shù)前宣教與評(píng)估的重視程度仍然不足，F(xiàn)TS護(hù)理非常強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備工作，尤其是對(duì)于有焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，為手術(shù)的開展和術(shù)后康復(fù)做好充分準(zhǔn)備。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理干預(yù)對(duì)提升圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量越來越重要。劉金華等［12］研究表明，基于放松訓(xùn)練的心理護(hù)理有助于緩解胸腔鏡非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者的疼痛，改善心理狀況，提高其治療依從性與護(hù)理滿意度。

3.2.2 術(shù)前進(jìn)行適度腸道準(zhǔn)備 以往臨床上術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h，且多在術(shù)前進(jìn)行不保留灌腸，而FTS護(hù)理重新限定了禁食、禁飲的時(shí)間，分別將其限制在6 h和2 h，且不進(jìn)行術(shù)前灌腸，這主要是考慮到過早的禁食與腸道準(zhǔn)備可引發(fā)低血糖、加重應(yīng)激反應(yīng)，從而影響內(nèi)環(huán)境的平衡；反復(fù)導(dǎo)瀉與灌腸容易引起負(fù)氮平衡與水電解質(zhì)紊亂，且可增加腸道細(xì)菌異位的風(fēng)險(xiǎn)，故而增加術(shù)后感染率。

3.2.3 改進(jìn)導(dǎo)管留置措施 圍手術(shù)期留置胃管、尿管、胸腔引流管等可引起患者強(qiáng)烈的不適感，容易產(chǎn)生不良情緒，引起對(duì)術(shù)后康復(fù)的消極心理，且增加各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)。因此，F(xiàn)TS護(hù)理推崇根據(jù)患者病情來選擇性地使用導(dǎo)管，術(shù)前不常規(guī)留置胃管和尿管，術(shù)中也盡量避免使用胸腔引流管，且降低術(shù)后引流管的拔除標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)胸腔引流液小于300 mL、顏色淡紅、無肺漏氣即可拔管，旨在緩解置管給患者帶來的不適，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2.4 加強(qiáng)術(shù)中保溫 術(shù)中長期低體溫能引起患者復(fù)溫過程中的應(yīng)激反應(yīng)，增加心腦血管的負(fù)擔(dān)，并增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，故FTS護(hù)理強(qiáng)調(diào)術(shù)中的保溫，推薦采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)來維持體溫在正常范圍內(nèi)。此外，F(xiàn)TS強(qiáng)調(diào)患者在生理需要的前提下進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液，結(jié)合患者術(shù)后的進(jìn)食情況來制訂補(bǔ)液量，避免輸注過多液體，且增加液體中膠體的比例。

3.2.5 加強(qiáng)疼痛管理并鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后疼痛是影響患者生活質(zhì)量與康復(fù)的重要因素。過度的持續(xù)性疼痛能引起患者強(qiáng)烈的不適感，出現(xiàn)惡心、納差、心動(dòng)過速、心律失常等癥狀，降低體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成速度，不利于切口的愈合，同時(shí)限制了患者的術(shù)后早期活動(dòng)，延長住院時(shí)間。FTS護(hù)理強(qiáng)調(diào)術(shù)后的疼痛管理，術(shù)中即放置止痛泵，清醒后繼續(xù)應(yīng)用2 d，減少術(shù)后阿片類藥物的使用量；護(hù)士增加疼痛評(píng)估的頻次，在患者清醒后即鼓勵(lì)其開始進(jìn)行適量床上活動(dòng)，根據(jù)具體情況設(shè)定活動(dòng)方式、選擇活動(dòng)區(qū)域及運(yùn)動(dòng)量，盡早實(shí)現(xiàn)下床活動(dòng)，這也是縮短住院時(shí)間的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

快速康復(fù)外科護(hù)理在胸腔鏡肺段切除術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用，能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量與護(hù)理工作滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本來源局限、樣本量少、FTS護(hù)理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待今后進(jìn)一步的研究探討。