劉 娜，矯 健，王建霞，徐曉慧

（首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院，北京 100073）

乳頭溢液是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，女性中有2-5%的有乳頭溢液，其中8%伴有乳房疼痛[1]。根據(jù)臨床特點(diǎn)乳頭溢液大致分為病理性乳頭溢液和可疑生理性乳頭溢液[1]。乳頭溢液是乳腺疾病的三大癥狀之一，是乳管內(nèi)病變的早期表現(xiàn)，乳頭溢液的確診相對(duì)比較困難，尤其是乳腺超聲下陰性的病例。乳頭溢液的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，乳管內(nèi)病變的定位也不容易找到，通過(guò)乳管鏡，可以更直觀(guān)的觀(guān)察乳管內(nèi)的結(jié)構(gòu)及各分支的情況，極大地提高了乳頭溢液患者病因診斷的準(zhǔn)確性。

我們科自2013年以來(lái)，使用全容積乳腺成像系統(tǒng)聯(lián)合乳管鏡（德國(guó)雪力）診斷乳頭溢液的原因并給與治療，為臨床上超聲影像（BI-RADS分級(jí)在1-4級(jí)）的乳頭溢液的患者提供了依據(jù)，明確了乳頭溢液患者的手術(shù)指征，使部分不明原因的乳頭溢血或活動(dòng)性出血的患者避免了不必要的切除手術(shù)。同時(shí)即使需要手術(shù)的患者也減少了盲目的乳腺區(qū)段切除，而是采用了精確定位下的小范圍病變切除術(shù)。

1 資料與方法

選取2013年到2016年的60例乳頭溢液患者，患者均為女性，年齡在26-64歲之間，均為單側(cè)單孔溢液。

1.1 定位溢液乳孔

自乳腺根部向乳頭輕輕擠壓，發(fā)現(xiàn)溢液的乳孔，一般與相應(yīng)方向的病灶所在象限對(duì)應(yīng)，同時(shí)查明是單孔還是多孔、以及溢液的性狀（漿液性、褐色、血性、無(wú)色透明、乳汁還是膿性）、顏色、量。

1.2 全容積乳腺超聲檢查

使用西門(mén)子ABVS2000行全容積乳腺超聲檢查。所選取的病例，超聲下均未有明顯的占位改變。結(jié)果采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）制定的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS，Breast Imaging RePorting and Data System）對(duì)影像結(jié)果進(jìn)行分析，選取單孔單側(cè)的病例進(jìn)行下一步乳管鏡檢查。

1.3 局麻下行纖維乳管鏡檢查

使用德國(guó)雪力乳管鏡，針對(duì)每一個(gè)溢液的乳孔進(jìn)行探查。為了規(guī)范FDS圖像特征報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)，便于判斷病變的性質(zhì)，指導(dǎo)臨床，朱彩霞等[2]參考Mokbel's分級(jí)系統(tǒng)并略做調(diào)整行研究分級(jí)。該分級(jí)為：1級(jí)（陰性）：乳管擴(kuò)張，管壁光滑；2級(jí)（典型良性征象）：乳管擴(kuò)張，管壁光滑或少量出血斑，無(wú)末梢出血，考慮乳管炎；3級(jí)（多為良性）：壁光滑，位于1～2級(jí)乳管、單發(fā)、黃色，末梢無(wú)或微小出血，考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；4級(jí)（可疑惡性）：壁光滑，位于1～2級(jí)乳管、多發(fā)、黃色，末梢出血明顯，不排除導(dǎo)管內(nèi)癌；5級(jí)（高度懷疑惡性）：壁粗糙、彈性差或廣泛出血斑，位于3級(jí)以下乳管或末梢、多發(fā)、灰白色或多彩、不規(guī)則、無(wú)蒂，末梢出血多，考慮導(dǎo)管內(nèi)癌。

2 結(jié) 果

2.1 全容積乳腺超聲檢查結(jié)果

超聲報(bào)告 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 5級(jí) 總計(jì)（BI-RADS分級(jí)）例數(shù) 5 29+9 9+7 7 0 60診斷 正常 導(dǎo)管擴(kuò)張+囊腫 實(shí)性結(jié)節(jié)+實(shí)性腫物 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 無(wú)

2.2 乳管鏡鏡下表現(xiàn)

乳管鏡報(bào)告分級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 5級(jí) 總計(jì)例數(shù) 16例 33例 7例 3例 1級(jí) 60例治療 沖洗導(dǎo)管 沖洗導(dǎo)管 沖洗，發(fā)現(xiàn)一例活動(dòng)性出血，行局部乳管切除 手術(shù)切除 病理為乳腺癌，手術(shù)切除

3 討 論

近20年來(lái)由于纖維內(nèi)鏡的發(fā)展，日本首先應(yīng)用纖維乳管鏡大大提高了乳頭溢液的早期診斷，而且還開(kāi)展了精確定位下的病變切除，使乳腺疾病手術(shù)實(shí)現(xiàn)了從大到小的過(guò)程。我們此次選取的乳頭溢液60例患者，進(jìn)行了全容積乳腺成像系統(tǒng)和纖維乳管鏡聯(lián)合診斷，明確手術(shù)指征，降低了盲目開(kāi)刀手術(shù)的比例。60例患者均進(jìn)行了隨訪(fǎng)及復(fù)查，其中一例患者26歲，大量分泌乳汁，查血泌乳素為680ng/ml，核磁證實(shí)為腦垂體瘤；鏡下乳管管壁欠光滑有沉淀物33例，進(jìn)行乳管鏡反復(fù)完全沖洗，隨訪(fǎng)后22例未見(jiàn)溢液，11例仍還存在著乳頭溢液，但是患者主訴量較做乳管鏡之前有所減少；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，乳腺癌1例，鏡下有出血點(diǎn)7例，其中活動(dòng)性出血轉(zhuǎn)乳腺區(qū)段切除3例。

以前的報(bào)告稱(chēng)超聲在評(píng)估乳頭溢液的敏感度為36%-80%[3]，Alcock C[4]的研究為198例患者中有89（44.9%）例的乳頭溢液能夠避免不必要的侵入性診斷，例如為了病變定位的乳腺導(dǎo)管造影術(shù)，而用超聲引導(dǎo)下的活體組織檢查代替。如果超聲下發(fā)現(xiàn)可疑病變?cè)?-5級(jí)，建議下一步超聲引導(dǎo)下活檢[4]。乳腺溢液的患者年齡比正常乳腺癌發(fā)病年齡相對(duì)年輕時(shí)，超聲的重要性就顯而易見(jiàn)了[5]。對(duì)非腫瘤性疾病，如積乳癥、乳管急、慢性炎癥及導(dǎo)管擴(kuò)張等病變行FDS下介入沖洗治療，其總有效率可達(dá)88.72%[6]。但是FDS也存在溢液假性消失，難以做到對(duì)多孔溢液的完全檢查治療，并有成本高等缺點(diǎn)。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤尤其是導(dǎo)管內(nèi)孤立性乳頭狀瘤的惡變率較低，可僅行乳管內(nèi)病灶切除術(shù)加隨訪(fǎng)[7]。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用FDS將其切除，其5年隨訪(fǎng)無(wú)溢液復(fù)發(fā)和可疑惡性改變[8]。

4 結(jié) 論

雖然乳腺良惡性疾病具有特征性的影像學(xué)特征，但往往單獨(dú)通過(guò)影像學(xué)很難確診，只有對(duì)乳腺良性病變熟知后，我們才可以更有信心的診斷，避免不必要的穿刺和手術(shù)。最后，聯(lián)合多模態(tài)的影像學(xué)評(píng)價(jià)和患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合，提高診斷的準(zhǔn)確度，制定最佳的治療方案。FDS對(duì)乳管內(nèi)病變的診斷，及對(duì)乳腺急、慢性炎癥和乳管擴(kuò)張等非占位性病變的治療有著較高的臨床價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景[9]。乳管鏡在單側(cè)單孔的溢液中的診斷敏感性高，聯(lián)合全容積乳腺超聲更能準(zhǔn)確的明確手術(shù)，降低盲目開(kāi)刀及患者的心里負(fù)擔(dān)。