(1.湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)中心；2.骨科,湖南長(zhǎng)沙 410151)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡(jiǎn)稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限的癥候群。腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)障礙是影響日常生活活動(dòng)能力的關(guān)鍵因素。醫(yī)院或機(jī)構(gòu)對(duì)腦癱兒童的康復(fù)側(cè)重于身體結(jié)構(gòu)與功能的完善，造成功能與能力表現(xiàn)脫節(jié)，使患兒擁有與其年齡不相對(duì)應(yīng)的現(xiàn)實(shí)生活活動(dòng)能力。腦癱兒童現(xiàn)實(shí)生活中常以既定的程序進(jìn)行活動(dòng)，若環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，便難以應(yīng)付。日常生活活動(dòng)與其平衡及移動(dòng)功能密切相關(guān)，本課題通過(guò)現(xiàn)實(shí)生活中提供有趣的任務(wù)活動(dòng)采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task-oriented training,TOT)來(lái)執(zhí)行精確的、有控制的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)環(huán)境中程序變化，旨在探討基于現(xiàn)實(shí)生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練如何影響學(xué)齡期腦癱兒童平衡和移動(dòng)功能的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，為治療提供有效且可靠的臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料

選取湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)中心于2017年9月至2018年9月收治的腦癱兒童，隨機(jī)抽取45例，臨床診斷和分型均符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)治療指南(2015年)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒參與學(xué)校教育并可堅(jiān)持一個(gè)療程(120天)無(wú)間斷治療；②患兒年齡在6～12歲；③粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification，GMFCS)≤Ⅲ級(jí)；④患兒認(rèn)知良好，能積極配合治療；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有癲癇或重度智力障礙疾??；②遺傳代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等運(yùn)動(dòng)障礙疾??；③合并其他影響步行能力的骨關(guān)節(jié)疾病。分組：將45例學(xué)齡期腦癱兒童采用數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組22例，對(duì)照組23例，兩組患兒在性別比例、年齡、腦癱分型、GMFCS和配備輔助器具方面均無(wú)顯著差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組患兒基線值的比較

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組

對(duì)照組患兒行常規(guī)康復(fù)治療。①運(yùn)動(dòng)療法：采用神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Bobath療法為主輔以Rood療法)，40分鐘/次，1次/天；②作業(yè)療法：以促進(jìn)上肢功能的發(fā)育和日常生活能力為主，30分鐘/次，1次/天；③水療：通過(guò)水中運(yùn)動(dòng)以改善平衡、步行和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練為主，30分鐘/次，1次/天。所有項(xiàng)目5次/周，120天/療程。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組患兒在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上行基于現(xiàn)實(shí)生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，治療師以患兒“快樂(lè)上學(xué)的一天”為活動(dòng)主題進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練步驟如下：①通過(guò)觀察和分析患兒活動(dòng)表現(xiàn)，找出患兒從家中或醫(yī)院至學(xué)校環(huán)境中所面臨的困難和亟需解決的問(wèn)題；②針對(duì)患兒異常運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、年齡、功能水平、認(rèn)知水平及患兒及家屬需求等來(lái)制定目標(biāo)，基于患兒運(yùn)動(dòng)情況選擇幾項(xiàng)具體的任務(wù)，任務(wù)的難度恰好是患兒力所能及水平；③任務(wù)具有趣味性，并與現(xiàn)實(shí)生活相結(jié)合，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)快樂(lè)地完成目標(biāo)活動(dòng)，將所學(xué)運(yùn)動(dòng)技能應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)生活及環(huán)境中；④根據(jù)患兒評(píng)估結(jié)果及訓(xùn)練表現(xiàn)循序漸進(jìn)地調(diào)整任務(wù)、訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率等，來(lái)達(dá)到所設(shè)定的功能目標(biāo)。具體的訓(xùn)練項(xiàng)目任務(wù)分解如下：①坐位起立-行走訓(xùn)練；②促通站立位平衡訓(xùn)練；③室內(nèi)行走訓(xùn)練；④上、下樓梯訓(xùn)練；⑤室外行走及跨障礙物訓(xùn)練；⑥室外上、下斜坡訓(xùn)練；⑦紅綠燈路口行走訓(xùn)練；⑧文娛體育活動(dòng)訓(xùn)練。任務(wù)訓(xùn)練5分鐘/項(xiàng)目，40分鐘/次，1次/天，5次/周，120天/療程。

1.4評(píng)估指標(biāo)

由評(píng)估室同一個(gè)評(píng)估者采用單盲法對(duì)同一患兒治療前后(120d)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)要求環(huán)境安靜，患兒能積極配合時(shí)進(jìn)行。評(píng)估者采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(gross motor function measure,GMFM)-E區(qū)和兒童殘疾評(píng)定量表(pediatiic evaluation of disability inventory,PEDI)對(duì)兩組患兒平衡功能、行走功能和移動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。

1.4.1平衡功能

評(píng)估患兒平衡功能采用BBS，該量表共14項(xiàng)，每項(xiàng)分為5級(jí)，即0、1、2、3、4，共56分，分?jǐn)?shù)越高，平衡功能越好。

1.4.2行走功能

評(píng)估患兒行走功能情況采用GMFM-E區(qū)即行走、跑、跳，該區(qū)共24項(xiàng)，每項(xiàng)0、1、2、3四級(jí)評(píng)分，總分72分，分?jǐn)?shù)越高，行走功能越好。

1.4.3移動(dòng)能力

評(píng)估患兒日常生活移動(dòng)能力采用PEDI-移動(dòng)能力部分，該部分包括三方面內(nèi)容①功能性活動(dòng)：該內(nèi)容共59項(xiàng)，每項(xiàng)0或1分，共59分；②照顧者協(xié)助程度：從A→G，共7項(xiàng)，每項(xiàng)0、1、2、3、4、5分，共35分；③改動(dòng)方式：從A→G，7項(xiàng)，每項(xiàng)結(jié)果E、R、C、N對(duì)應(yīng)分值0、1、2、3分，共21分。三部分分?jǐn)?shù)相加總分為115分，分值越高，移動(dòng)能力越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后BBS、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動(dòng)部分評(píng)分比較

治療前兩組患兒BBS、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動(dòng)部分評(píng)分比較無(wú)顯著差異(均P>0.05)，治療120天后，BBS評(píng)分、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動(dòng)部分評(píng)分較治療前均增高(均P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)療效評(píng)分指標(biāo)較對(duì)照組改善顯著(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目組別例數(shù)(n)治療前治療后tPBBS對(duì)照組2341.83±6.3743.83±6.24-15.906<0.001實(shí)驗(yàn)組2241.91±5.1047.59±4.74?-25.592<0.001F4.2526.552P0.9620.027GMFM-E區(qū)對(duì)照組2351.00±8.9454.17±9.19-18.250<0.001實(shí)驗(yàn)組2251.09±7.9759.55±7.63?-29.693<0.001F0.8591.927P0.9710.039PEDI-移動(dòng)能力對(duì)照組2380.04±11.5486.30±11.11-23.332<0.001實(shí)驗(yàn)組2280.64±9.2792.91±9.24?-37.932<0.001F2.7512.227P0.8510.036

注：*治療后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較P<0.05。

2.2實(shí)驗(yàn)組不同GMFCS分級(jí)治療前后各項(xiàng)評(píng)分差值比較

實(shí)驗(yàn)組GMFCSⅠ～Ⅲ級(jí)患兒在BBS、GMFM-E區(qū)、PEDI-移動(dòng)能力上治療前后差值比較均有顯著差異(均P<0.001)，其中Ⅱ級(jí)患兒在BBS、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動(dòng)能力各項(xiàng)評(píng)分改善皆最明顯，Ⅰ級(jí)患兒在BBS、GMFM-E區(qū)提高分?jǐn)?shù)最低，Ⅲ級(jí)患兒在PEDI-移動(dòng)能力提高分?jǐn)?shù)最低，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)BBSGMFM-E區(qū)PEDI-移動(dòng)GMFCSⅠ105.10±0.997.90±1.3712.10±1.52GMFCSⅡ86.25±0.899.13±1.3613.00±1.31GMFCSⅢ46.00±0.828.50±0.5811.25±1.50F9.45312.41612.595P0.0000.0000.000

3討論

3.1學(xué)齡期腦癱兒童現(xiàn)實(shí)生活移動(dòng)能力的狀況分析

腦癱兒童運(yùn)動(dòng)活動(dòng)受限是由發(fā)育障礙引起的，尤其對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中移動(dòng)能力影響最為顯著。目前國(guó)內(nèi)腦癱兒童生活完全自理率僅為45%～50%[2]，主要是照顧者把患兒的現(xiàn)實(shí)生活和治療從主觀上給分開(kāi)，行為上過(guò)度保護(hù)、活動(dòng)上過(guò)度限制及情緒上過(guò)度遷就造成的，使患兒失去了參與現(xiàn)實(shí)生活情景的機(jī)會(huì)。Ⅰ～Ⅱ級(jí)腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)較穩(wěn)定，Ⅲ級(jí)腦癱兒童在生活環(huán)境中進(jìn)行姿勢(shì)轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)移和日?；顒?dòng)時(shí)需借助輔具來(lái)移動(dòng)，一般6～7歲以后移動(dòng)能力會(huì)呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，主要是容易受到外界因素而改變，如繼發(fā)問(wèn)題出現(xiàn)、康復(fù)干預(yù)和環(huán)境因素。因此應(yīng)及時(shí)以適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ?xùn)練加強(qiáng)腦癱兒童移動(dòng)能力是提升現(xiàn)實(shí)生活活動(dòng)能力的主要手段。學(xué)齡期腦癱兒童主要目標(biāo)是學(xué)會(huì)獨(dú)立日常生活活動(dòng)及適應(yīng)學(xué)?；蛏鐣?huì)的生活環(huán)境為主。學(xué)校或社會(huì)生活環(huán)境是有其他人參與的嘈雜環(huán)境，移動(dòng)任務(wù)訓(xùn)練時(shí)存在不可控因素，如路面障礙物、場(chǎng)景復(fù)雜程度和環(huán)境噪音等，患兒難以適應(yīng)其環(huán)境，安全隱患就依然存在。熊妮娜等[3]表明56.25%學(xué)齡期腦癱兒童可在普通小學(xué)接受教育，為了不耽誤其上學(xué)，可靈活安排其康復(fù)時(shí)間和康復(fù)形式，如半天學(xué)校學(xué)習(xí)，半天康復(fù)治療。目前，臨床上針對(duì)改善學(xué)齡期腦癱兒童移動(dòng)功能的治療方法有引導(dǎo)式教育文體療法、懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及輔助器具使用等[4]。其中，已有文獻(xiàn)證明TOT可以提高痙攣型腦癱兒童的平衡控制能力和移動(dòng)功能，但多為學(xué)齡前期腦癱兒童研究[5-6]。

3.2 TOT在學(xué)齡期腦癱兒童康復(fù)中應(yīng)用

治療前由治療師對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康教育、家長(zhǎng)培訓(xùn)及上門指導(dǎo)等，擬定患兒24小時(shí)生活管理模式，記錄患兒在現(xiàn)實(shí)生活中異?；顒?dòng)表現(xiàn)及對(duì)患兒及其所處的生活環(huán)境進(jìn)行全面評(píng)估，減少患兒參與活動(dòng)時(shí)的不利因素。對(duì)患兒評(píng)估應(yīng)注重評(píng)價(jià)兒童在現(xiàn)實(shí)活動(dòng)中的實(shí)際表現(xiàn)[7]，PEDI功能性量表主要集中于ICF-CY框架中的活動(dòng)和參與成分，因此對(duì)患兒制定的功能性任務(wù)體現(xiàn)在活動(dòng)與參與層面上，所有任務(wù)融入游戲之中，如在室外行走時(shí)增加紅燈停綠燈行的環(huán)節(jié)等，來(lái)調(diào)動(dòng)兒童的興趣和積極性。TOT是按照運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)原理，此方法考慮到個(gè)體、任務(wù)及執(zhí)行任務(wù)的環(huán)境之間的相互作用[8]?；純河?xùn)練環(huán)境即為現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境(治療室-社區(qū)-學(xué)校)，需要治療師、老師和家長(zhǎng)隨時(shí)隨地提供活動(dòng)機(jī)會(huì)，培養(yǎng)患兒在現(xiàn)實(shí)生活中的技能，并可保證訓(xùn)練的持續(xù)性。Song等[9]認(rèn)為TOT實(shí)質(zhì)是幫助患兒改善日?；顒?dòng)表現(xiàn)，因?yàn)橛?xùn)練主要是游戲活動(dòng)和日常生活的基本活動(dòng)。Kwon等[10]研究對(duì)腦癱兒童執(zhí)行任務(wù)時(shí)的實(shí)際操作過(guò)程中采取多樣化變化，包括環(huán)境，運(yùn)動(dòng)模式、方向、速度和位置等，幫助患兒在不同的環(huán)境中充分地表現(xiàn)自身的能力。高智玉[5]強(qiáng)調(diào)平衡能力失調(diào)會(huì)影響患兒日常活動(dòng)能力，增強(qiáng)其平衡控制能力尤其重要。平衡訓(xùn)練時(shí)應(yīng)控制在平衡與失衡間的臨界點(diǎn)，以保證這些活動(dòng)安全進(jìn)行。本研究讓腦癱兒童參與挑戰(zhàn)程度合適的娛樂(lè)體育活動(dòng)，如自行車競(jìng)賽、球類集體活動(dòng)及學(xué)校課間體操等，促進(jìn)其平衡與協(xié)調(diào)能力及移動(dòng)功能提高，更好地融入生活及社會(huì)環(huán)境。

3.3基于現(xiàn)實(shí)生活導(dǎo)向的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練療效

本研究顯示，治療120天后，實(shí)驗(yàn)組BBS、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動(dòng)部分評(píng)分指標(biāo)較對(duì)照組改善顯著(均P<0.05)，結(jié)果表明基于現(xiàn)實(shí)生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的康復(fù)治療模式更加有利于提高學(xué)齡期腦癱兒童平衡功能和移動(dòng)能力。本研究顯示，Ⅱ級(jí)患兒在各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)上改善皆最明顯，其原因可能是具有良好的移動(dòng)基礎(chǔ)及較大改善空間；Ⅰ級(jí)患兒在BBS、GMFM-E區(qū)提高分?jǐn)?shù)最低，由于Ⅰ級(jí)患兒運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)穩(wěn)定；Ⅲ級(jí)患兒PEDI-移動(dòng)部分提高分?jǐn)?shù)最低，可能是無(wú)輔具幫助下難以完成移動(dòng)活動(dòng)，造成患兒活動(dòng)機(jī)會(huì)減少。在移動(dòng)任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練中，行走作為最有效的移動(dòng)方式，能擴(kuò)大患兒活動(dòng)及社會(huì)交往范圍，患兒行走過(guò)程中受到肢體協(xié)調(diào)、姿勢(shì)控制及動(dòng)態(tài)平衡能力等多方面因素調(diào)節(jié)。實(shí)驗(yàn)組治療后BBS、GMFM-E區(qū)、PEDI-移動(dòng)部分較治療前分?jǐn)?shù)明顯提高(均P<0.001)，說(shuō)明患兒在運(yùn)動(dòng)平衡、協(xié)調(diào)性問(wèn)題和執(zhí)行現(xiàn)實(shí)生活活動(dòng)中移動(dòng)能力得到改善，其可能機(jī)制是：①反復(fù)強(qiáng)化的TOT影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，從而促進(jìn)腦功能的重組；②TOT強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，通過(guò)制作錄像和觀察現(xiàn)實(shí)生活表現(xiàn)分析患兒目前亟需解決的問(wèn)題，治療越有針對(duì)性效果越顯著；③TOT的項(xiàng)目針對(duì)ICF-CY框架下活動(dòng)與參與層面，所有任務(wù)融入了游戲，充分調(diào)動(dòng)患兒興趣；④TOT強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與功能性任務(wù)—以生活中具體目標(biāo)和運(yùn)動(dòng)方式，通過(guò)對(duì)任務(wù)分析的感知、回憶、計(jì)劃和執(zhí)行活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)[11]，患兒不斷地反饋和調(diào)整運(yùn)動(dòng)模式,促進(jìn)發(fā)展其適應(yīng)能力和協(xié)調(diào)能力。

綜上所述，通過(guò)對(duì)學(xué)齡期腦癱兒童在現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境中進(jìn)行TOT的試驗(yàn)表明：基于現(xiàn)實(shí)生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可有效提高學(xué)齡期腦癱兒童平衡功能和移動(dòng)能力，有助于患兒適應(yīng)及參與學(xué)校生活和社會(huì)環(huán)境?；诂F(xiàn)實(shí)生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練康復(fù)模式值得在臨床推廣應(yīng)用。