(1.湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)中心；2.骨科,湖南長沙 410151)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限的癥候群。腦癱兒童的運動障礙是影響日常生活活動能力的關(guān)鍵因素。醫(yī)院或機構(gòu)對腦癱兒童的康復(fù)側(cè)重于身體結(jié)構(gòu)與功能的完善，造成功能與能力表現(xiàn)脫節(jié)，使患兒擁有與其年齡不相對應(yīng)的現(xiàn)實生活活動能力。腦癱兒童現(xiàn)實生活中常以既定的程序進行活動，若環(huán)境發(fā)生改變時，便難以應(yīng)付。日常生活活動與其平衡及移動功能密切相關(guān)，本課題通過現(xiàn)實生活中提供有趣的任務(wù)活動采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task-oriented training,TOT)來執(zhí)行精確的、有控制的運動訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)環(huán)境中程序變化，旨在探討基于現(xiàn)實生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練如何影響學(xué)齡期腦癱兒童平衡和移動功能的運動表現(xiàn)，為治療提供有效且可靠的臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料

選取湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)中心于2017年9月至2018年9月收治的腦癱兒童，隨機抽取45例，臨床診斷和分型均符合《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南(2015年)》的診斷標準[1]。

1.2納入與排除標準

納入標準：①患兒參與學(xué)校教育并可堅持一個療程(120天)無間斷治療；②患兒年齡在6～12歲；③粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification，GMFCS)≤Ⅲ級；④患兒認知良好，能積極配合治療；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①伴有癲癇或重度智力障礙疾??；②遺傳代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等運動障礙疾?。虎酆喜⑵渌绊懖叫心芰Φ墓顷P(guān)節(jié)疾病。分組：將45例學(xué)齡期腦癱兒童采用數(shù)字隨機法分為兩組，實驗組22例，對照組23例，兩組患兒在性別比例、年齡、腦癱分型、GMFCS和配備輔助器具方面均無顯著差異(均P>0.05)，見表1。

表1兩組患兒基線值的比較

1.3治療方法

1.3.1對照組

對照組患兒行常規(guī)康復(fù)治療。①運動療法：采用神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Bobath療法為主輔以Rood療法)，40分鐘/次，1次/天；②作業(yè)療法：以促進上肢功能的發(fā)育和日常生活能力為主，30分鐘/次，1次/天；③水療：通過水中運動以改善平衡、步行和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練為主，30分鐘/次，1次/天。所有項目5次/周，120天/療程。

1.3.2實驗組

實驗組患兒在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上行基于現(xiàn)實生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，治療師以患兒“快樂上學(xué)的一天”為活動主題進行訓(xùn)練，訓(xùn)練步驟如下：①通過觀察和分析患兒活動表現(xiàn)，找出患兒從家中或醫(yī)院至學(xué)校環(huán)境中所面臨的困難和亟需解決的問題；②針對患兒異常運動表現(xiàn)、年齡、功能水平、認知水平及患兒及家屬需求等來制定目標，基于患兒運動情況選擇幾項具體的任務(wù)，任務(wù)的難度恰好是患兒力所能及水平；③任務(wù)具有趣味性，并與現(xiàn)實生活相結(jié)合，鼓勵患兒主動快樂地完成目標活動，將所學(xué)運動技能應(yīng)用于現(xiàn)實生活及環(huán)境中；④根據(jù)患兒評估結(jié)果及訓(xùn)練表現(xiàn)循序漸進地調(diào)整任務(wù)、訓(xùn)練強度和頻率等，來達到所設(shè)定的功能目標。具體的訓(xùn)練項目任務(wù)分解如下：①坐位起立-行走訓(xùn)練；②促通站立位平衡訓(xùn)練；③室內(nèi)行走訓(xùn)練；④上、下樓梯訓(xùn)練；⑤室外行走及跨障礙物訓(xùn)練；⑥室外上、下斜坡訓(xùn)練；⑦紅綠燈路口行走訓(xùn)練；⑧文娛體育活動訓(xùn)練。任務(wù)訓(xùn)練5分鐘/項目，40分鐘/次，1次/天，5次/周，120天/療程。

1.4評估指標

由評估室同一個評估者采用單盲法對同一患兒治療前后(120d)進行評估，評估時要求環(huán)境安靜，患兒能積極配合時進行。評估者采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)、粗大運動功能評定量表(gross motor function measure,GMFM)-E區(qū)和兒童殘疾評定量表(pediatiic evaluation of disability inventory,PEDI)對兩組患兒平衡功能、行走功能和移動能力進行評定。

1.4.1平衡功能

評估患兒平衡功能采用BBS，該量表共14項，每項分為5級，即0、1、2、3、4，共56分，分數(shù)越高，平衡功能越好。

1.4.2行走功能

評估患兒行走功能情況采用GMFM-E區(qū)即行走、跑、跳，該區(qū)共24項，每項0、1、2、3四級評分，總分72分，分數(shù)越高，行走功能越好。

1.4.3移動能力

評估患兒日常生活移動能力采用PEDI-移動能力部分，該部分包括三方面內(nèi)容①功能性活動：該內(nèi)容共59項，每項0或1分，共59分；②照顧者協(xié)助程度：從A→G，共7項，每項0、1、2、3、4、5分，共35分；③改動方式：從A→G，7項，每項結(jié)果E、R、C、N對應(yīng)分值0、1、2、3分，共21分。三部分分數(shù)相加總分為115分，分值越高，移動能力越好。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后BBS、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動部分評分比較

治療前兩組患兒BBS、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動部分評分比較無顯著差異(均P>0.05)，治療120天后，BBS評分、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動部分評分較治療前均增高(均P<0.05)，實驗組各項療效評分指標較對照組改善顯著(均P<0.05)，見表2。

項目組別例數(shù)(n)治療前治療后tPBBS對照組2341.83±6.3743.83±6.24-15.906<0.001實驗組2241.91±5.1047.59±4.74?-25.592<0.001F4.2526.552P0.9620.027GMFM-E區(qū)對照組2351.00±8.9454.17±9.19-18.250<0.001實驗組2251.09±7.9759.55±7.63?-29.693<0.001F0.8591.927P0.9710.039PEDI-移動能力對照組2380.04±11.5486.30±11.11-23.332<0.001實驗組2280.64±9.2792.91±9.24?-37.932<0.001F2.7512.227P0.8510.036

注：*治療后，實驗組與對照組比較P<0.05。

2.2實驗組不同GMFCS分級治療前后各項評分差值比較

實驗組GMFCSⅠ～Ⅲ級患兒在BBS、GMFM-E區(qū)、PEDI-移動能力上治療前后差值比較均有顯著差異(均P<0.001)，其中Ⅱ級患兒在BBS、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動能力各項評分改善皆最明顯，Ⅰ級患兒在BBS、GMFM-E區(qū)提高分數(shù)最低，Ⅲ級患兒在PEDI-移動能力提高分數(shù)最低，見表3。

組別例數(shù)(n)BBSGMFM-E區(qū)PEDI-移動GMFCSⅠ105.10±0.997.90±1.3712.10±1.52GMFCSⅡ86.25±0.899.13±1.3613.00±1.31GMFCSⅢ46.00±0.828.50±0.5811.25±1.50F9.45312.41612.595P0.0000.0000.000

3討論

3.1學(xué)齡期腦癱兒童現(xiàn)實生活移動能力的狀況分析

腦癱兒童運動活動受限是由發(fā)育障礙引起的，尤其對現(xiàn)實生活中移動能力影響最為顯著。目前國內(nèi)腦癱兒童生活完全自理率僅為45%～50%[2]，主要是照顧者把患兒的現(xiàn)實生活和治療從主觀上給分開，行為上過度保護、活動上過度限制及情緒上過度遷就造成的，使患兒失去了參與現(xiàn)實生活情景的機會。Ⅰ～Ⅱ級腦癱兒童運動功能相對較穩(wěn)定，Ⅲ級腦癱兒童在生活環(huán)境中進行姿勢轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)移和日?；顒訒r需借助輔具來移動，一般6～7歲以后移動能力會呈現(xiàn)下降的趨勢，主要是容易受到外界因素而改變，如繼發(fā)問題出現(xiàn)、康復(fù)干預(yù)和環(huán)境因素。因此應(yīng)及時以適當?shù)姆椒ㄓ?xùn)練加強腦癱兒童移動能力是提升現(xiàn)實生活活動能力的主要手段。學(xué)齡期腦癱兒童主要目標是學(xué)會獨立日常生活活動及適應(yīng)學(xué)校或社會的生活環(huán)境為主。學(xué)?；蛏鐣瞽h(huán)境是有其他人參與的嘈雜環(huán)境，移動任務(wù)訓(xùn)練時存在不可控因素，如路面障礙物、場景復(fù)雜程度和環(huán)境噪音等，患兒難以適應(yīng)其環(huán)境，安全隱患就依然存在。熊妮娜等[3]表明56.25%學(xué)齡期腦癱兒童可在普通小學(xué)接受教育，為了不耽誤其上學(xué)，可靈活安排其康復(fù)時間和康復(fù)形式，如半天學(xué)校學(xué)習(xí)，半天康復(fù)治療。目前，臨床上針對改善學(xué)齡期腦癱兒童移動功能的治療方法有引導(dǎo)式教育文體療法、懸吊運動訓(xùn)練及輔助器具使用等[4]。其中，已有文獻證明TOT可以提高痙攣型腦癱兒童的平衡控制能力和移動功能，但多為學(xué)齡前期腦癱兒童研究[5-6]。

3.2 TOT在學(xué)齡期腦癱兒童康復(fù)中應(yīng)用

治療前由治療師對患兒及家屬進行健康教育、家長培訓(xùn)及上門指導(dǎo)等，擬定患兒24小時生活管理模式，記錄患兒在現(xiàn)實生活中異?；顒颖憩F(xiàn)及對患兒及其所處的生活環(huán)境進行全面評估，減少患兒參與活動時的不利因素。對患兒評估應(yīng)注重評價兒童在現(xiàn)實活動中的實際表現(xiàn)[7]，PEDI功能性量表主要集中于ICF-CY框架中的活動和參與成分，因此對患兒制定的功能性任務(wù)體現(xiàn)在活動與參與層面上，所有任務(wù)融入游戲之中，如在室外行走時增加紅燈停綠燈行的環(huán)節(jié)等，來調(diào)動兒童的興趣和積極性。TOT是按照運動學(xué)習(xí)原理，此方法考慮到個體、任務(wù)及執(zhí)行任務(wù)的環(huán)境之間的相互作用[8]。患兒訓(xùn)練環(huán)境即為現(xiàn)實生活環(huán)境(治療室-社區(qū)-學(xué)校)，需要治療師、老師和家長隨時隨地提供活動機會，培養(yǎng)患兒在現(xiàn)實生活中的技能，并可保證訓(xùn)練的持續(xù)性。Song等[9]認為TOT實質(zhì)是幫助患兒改善日?；顒颖憩F(xiàn)，因為訓(xùn)練主要是游戲活動和日常生活的基本活動。Kwon等[10]研究對腦癱兒童執(zhí)行任務(wù)時的實際操作過程中采取多樣化變化，包括環(huán)境，運動模式、方向、速度和位置等，幫助患兒在不同的環(huán)境中充分地表現(xiàn)自身的能力。高智玉[5]強調(diào)平衡能力失調(diào)會影響患兒日常活動能力，增強其平衡控制能力尤其重要。平衡訓(xùn)練時應(yīng)控制在平衡與失衡間的臨界點，以保證這些活動安全進行。本研究讓腦癱兒童參與挑戰(zhàn)程度合適的娛樂體育活動，如自行車競賽、球類集體活動及學(xué)校課間體操等，促進其平衡與協(xié)調(diào)能力及移動功能提高，更好地融入生活及社會環(huán)境。

3.3基于現(xiàn)實生活導(dǎo)向的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練療效

本研究顯示，治療120天后，實驗組BBS、GMFM-E區(qū)和PEDI-移動部分評分指標較對照組改善顯著(均P<0.05)，結(jié)果表明基于現(xiàn)實生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的康復(fù)治療模式更加有利于提高學(xué)齡期腦癱兒童平衡功能和移動能力。本研究顯示，Ⅱ級患兒在各項評分指標上改善皆最明顯，其原因可能是具有良好的移動基礎(chǔ)及較大改善空間；Ⅰ級患兒在BBS、GMFM-E區(qū)提高分數(shù)最低，由于Ⅰ級患兒運動功能相對穩(wěn)定；Ⅲ級患兒PEDI-移動部分提高分數(shù)最低，可能是無輔具幫助下難以完成移動活動，造成患兒活動機會減少。在移動任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練中，行走作為最有效的移動方式，能擴大患兒活動及社會交往范圍，患兒行走過程中受到肢體協(xié)調(diào)、姿勢控制及動態(tài)平衡能力等多方面因素調(diào)節(jié)。實驗組治療后BBS、GMFM-E區(qū)、PEDI-移動部分較治療前分數(shù)明顯提高(均P<0.001)，說明患兒在運動平衡、協(xié)調(diào)性問題和執(zhí)行現(xiàn)實生活活動中移動能力得到改善，其可能機制是：①反復(fù)強化的TOT影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性，從而促進腦功能的重組；②TOT強調(diào)個體化治療，通過制作錄像和觀察現(xiàn)實生活表現(xiàn)分析患兒目前亟需解決的問題，治療越有針對性效果越顯著；③TOT的項目針對ICF-CY框架下活動與參與層面，所有任務(wù)融入了游戲，充分調(diào)動患兒興趣；④TOT強調(diào)主動參與功能性任務(wù)—以生活中具體目標和運動方式，通過對任務(wù)分析的感知、回憶、計劃和執(zhí)行活動來實現(xiàn)[11]，患兒不斷地反饋和調(diào)整運動模式,促進發(fā)展其適應(yīng)能力和協(xié)調(diào)能力。

綜上所述，通過對學(xué)齡期腦癱兒童在現(xiàn)實生活環(huán)境中進行TOT的試驗表明：基于現(xiàn)實生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可有效提高學(xué)齡期腦癱兒童平衡功能和移動能力，有助于患兒適應(yīng)及參與學(xué)校生活和社會環(huán)境?；诂F(xiàn)實生活的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練康復(fù)模式值得在臨床推廣應(yīng)用。