王君松，趙海玲

(溫嶺市第一人民醫(yī)院放射影像中心，浙江 溫嶺 317500)

乳腺腫瘤是嚴(yán)重危害女性健康及生命安全的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢[1-2]。乳腺腫瘤治療指南，要求盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)治療，提高患者的生存率[3-4]。影像學(xué)檢查具有無創(chuàng)、方便等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床疾病檢查，超聲、鉬靶X線及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷是目前醫(yī)療水平下檢查乳腺腫瘤的重要手段。超聲診斷適用于致密型乳房；鉬靶診斷適用于脂肪型乳房；MRI診斷適用于前兩者檢查難于顯現(xiàn)病變的乳房且不會造成放射線損傷。隨著MRI技術(shù)的普及，利用MRI測定乳腺腫瘤的病例增多[5-9]。本文對242例(484個)疑似雙側(cè)乳腺腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較超聲、鉬靶X線及MRI對早期診斷乳腺腫瘤的效果，探討不同影像學(xué)檢查方案對乳腺腫瘤的診斷評估及臨床預(yù)防的依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2017年12月在溫嶺市第一人民醫(yī)院乳甲外科就診的242例(484個)疑似雙側(cè)乳腺癌腫瘤患者為研究對象。所有患者均為女性，年齡范圍為40～65歲，平均年齡為(54.12±14.10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌腫瘤診斷符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2007版)》[10]；②行超聲、鉬靶X線或超聲聯(lián)合鉬靶檢查者；③有明確的病理診斷結(jié)果；④患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①半年內(nèi)服用激素類藥物；②慢性肝腎功能衰竭；③體型過于肥胖患者；④孕期、哺乳期女性。所有患者以乳腺腫塊、脹痛、橘皮樣變等主訴入院，病理分型包括：浸潤性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管原位癌及黏液癌等，病理確診后均行相關(guān)手術(shù)進(jìn)行治療。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2檢驗方法

所有患者檢測均由中級以上醫(yī)師操作完成。鉬靶X線采用乳腺數(shù)字鉬靶儀器(深圳市邁克瑞電子有限公司)，應(yīng)用全自動曝光控制模式，采用多體位拍攝，根據(jù)患者實際情況進(jìn)行局部放大拍攝；超聲檢查采用彩色多普勒診斷儀(武漢凱進(jìn))，患者采取仰臥位充分暴露乳房，進(jìn)行橫向掃查；MRI采用Ascend Aeon900超導(dǎo)磁體核磁共振譜儀(布魯克)進(jìn)行乳腺檢測，判斷乳腺腫瘤并測得最大直徑；比較B超、鉬靶X線、MRI不同影像學(xué)方法檢查乳腺癌腫瘤的大小及精準(zhǔn)度。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下為采用不同影像學(xué)方法的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.3.1超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

二維超聲內(nèi)部回聲不均勻、腫塊形態(tài)不規(guī)則及縱橫比>1，包括動脈血流Vmax≥12cm/s，凡是滿足三項以上或者兩項臨床表現(xiàn)伴隨超聲表現(xiàn)之一既可確診。

1.3.2鉬靶X線診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在腫塊或惡性鈣化，腫塊存在分葉、毛刺或者具有非對稱性征象，而鈣化具有成簇狀、分叉狀、桿狀等特點，或局部皮膚韌帶增厚、乳頭凹陷、同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、血管改變等間接征象。

1.3.3MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腫塊-良性病變：呈類圓形，邊界清楚且邊緣光滑，內(nèi)部信號均勻，圖像上常為低信號，少數(shù)為高信號；②腫塊-惡性病變：腫塊邊緣不規(guī)則，具有分葉和毛刺，內(nèi)部信號不均勻，圖像上常為低信號，少數(shù)為高信號，但腫塊常出現(xiàn)壞死及鈣化等情況；③乳腺結(jié)構(gòu)紊亂：乳腺實質(zhì)內(nèi)正常結(jié)構(gòu)消失，腺體組織結(jié)構(gòu)紊亂，纖維組織及血管扭曲；④皮膚：增厚，呈橘皮樣是惡性腫瘤浸潤所導(dǎo)致；⑤乳頭凹陷：乳暈后區(qū)孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；⑥淋巴結(jié)腫大：圖像呈高信號。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同影像學(xué)方法對病灶的診斷分類情況

在484個患乳病理檢查中，良性腫瘤136個，惡性腫瘤348個；惡性Ⅰ類1個，惡性Ⅱ類6個，惡性Ⅲ類6個，惡性Ⅳ類75個，惡性Ⅴ類260個；在346個惡性病灶中，超聲檢查誤診和不確定性病灶52個，鉬靶X線檢查誤診和不確定性病灶40個，MRI檢查誤診和不確定性病灶12個；MRI誤診與不確定性病灶數(shù)明顯低于超聲和鉬靶X線檢查，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1超聲、鉬靶X線及MRI對484個良惡性病灶的診斷分類[n(%)]

2.2不同影像學(xué)方法對乳腺癌腫瘤病變特點的診斷情況

所有患者均行超聲、鉬靶X線、MRI檢查，對檢出的腫塊、毛刺征和鈣化情況進(jìn)行統(tǒng)計顯示：超聲檢查(見圖1)對腫塊敏感度較高，對毛刺征及鈣化漏診率較高；鉬靶X線檢查(見圖2)對腫塊和鈣化敏感度較高，但毛刺征漏診率較高；MRI檢查(見圖3)對腫塊及毛刺征敏感度較高，鈣化漏診率較高；不同影像學(xué)檢查方法對病變特點的敏感度比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2不同影像學(xué)方法檢查乳腺癌腫瘤病變特點敏感度的比較結(jié)果[n=348，n(%)]

圖1超聲下的乳腺癌腫瘤

Fig.1Breastcancerdetectedbyultrasonography

圖2 鉬靶X線下的乳腺癌腫瘤

圖3 MRI下的乳腺癌腫瘤

2.3超聲檢查誤診和不確定性病灶在鉬靶X線及MRI中的診斷情況

在超聲檢查52個誤診和不確定性病灶中，有12個誤診為良性，在MRI中診斷為惡性，40個不確定性中6個為良性，34個為惡性；在鉬靶X線診斷中18個為良性，6個為不確定性，28個為惡性，見表3。

表3超聲檢查誤診和不確定性病灶在鉬靶X線及MRI中的診斷結(jié)果[n(%)]

Table3DiagnosticresultsofmolybdenumandMRIindiagosisofmisdiagnosedanduncertainlesionsbyB-ultrasonography[n(%)]

檢查方法例數(shù)(n)良性不確定性惡性超聲5212(23.08)40(76.92)0鉬靶X線5218(34.61)6(11.54)28(53.85)MRI526(11.54)046(88.46)

2.4鉬靶X線檢查誤診和不確定性病灶在超聲及MRI中的診斷情況

在鉬靶X線檢查40個誤診和不確定性病灶中，有34個誤診為良性，在MRI中診斷為惡性；在超聲診斷中16個為不確定性，16個為惡性，見表4。

2.5MRI檢查誤診和不確定性病灶在超聲及鉬靶X線中的診斷情況

在MRI檢查12個誤診和不確定性病灶中，有6個不確定性病灶在鉬靶X線及超聲中診斷為惡性，見表5。

表4鉬靶X線檢查誤診和不確定性病灶在超聲及MRI中的診斷結(jié)果[n(%)]

Table4ResultsofB-ultrasonographyandMRIindiagnosisofmisdiagnosedanduncertainlesionsby mammography[n(%)]

檢查方法例數(shù)(n)良性不確定性惡性鉬靶X線4034(85.00)6(15.00)0超聲408(20.00)16(40.00)16(40.00)MRI406(15.00)034(85.00)

表5MRI檢查誤診和不確定性病灶在超聲及鉬靶X線中的診斷結(jié)果[n(%)]

Table5ResultsofB-ultrasonographyandmammographyindiagnosisofmisdiagnosedanduncertain lesionsbyMRI[n(%)]

檢查方法例數(shù)(n)良性不確定性惡性MRI126(50.00)6(50.00)0鉬靶X線126(50.00)06(50.00)超聲126(50.00)06(50.00)

2.6不同影像學(xué)方法的ROC曲線

鉬靶X線的ROC曲線下面積為0.734，95%CI：0.704～0.795，P<0.001；超聲的ROC曲線下面積為0.892，95%CI：0.865～0.922，P<0.001；MRI的ROC曲線下面積為0.933，95%CI：0.918～0.957，P<0.001。鉬靶X線的ROC曲線與超聲、MRI兩條曲線相交，故難以比較診斷的準(zhǔn)確性；MRI的ROC曲線下面積明顯高于超聲的ROC曲線下面積，見圖4。

圖4不同影像學(xué)方法檢查的ROC曲線

Fig.4ROCcurveofdifferentimagingmethods

2.7不同影像學(xué)方法診斷乳腺癌腫瘤最大徑與病理最大徑的比較

臨床觸診測量患者乳腺癌腫瘤病灶大小平均值為(3.25±0.81)cm，超聲測量病灶大小平均值為(2.47±0.82)cm，鉬靶X線測量病灶大小平均值為(2.94±0.81)cm，MRI測量病灶大小平均值為(3.63±0.81)cm，病理標(biāo)本測量病灶大小平均值為(3.54±0.81)cm，超聲、鉬靶X線測量值明顯低于病理標(biāo)本測量值，而MRI測量值明顯高于病理標(biāo)本測量值，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

檢查方法例(n)測量值(cm)臨床觸診2423.25±0.81超聲2422.47±0.81鉬靶X線2422.94±0.80MRI2423.63±0.81病理標(biāo)本測量值2423.54±0.80F83.600P<0.001

3討論

3.1不同影像學(xué)方法診斷乳腺癌腫瘤腫瘤的優(yōu)缺點

超聲下乳腺癌腫瘤的特點主要是邊緣性狀不規(guī)則且界限模糊、具有高回聲區(qū)、乳腺內(nèi)部的回聲分布不均勻、鈣化及癌后方回聲呈衰減暗區(qū)；鉬靶X線是早期發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤的首選方案之一，且具有毛刺樣腫物、簇狀細(xì)小鈣化等直接征象和異常血管結(jié)構(gòu)影、乳腺導(dǎo)管增粗、乳頭內(nèi)陷等間接征象；MRI在診斷乳腺腫瘤方法中的地位隨著MRI技術(shù)的成熟越來越高，MRI形態(tài)學(xué)征象主要是蟹足狀、放射狀不規(guī)則形態(tài)及乳腺腫瘤內(nèi)部信號混雜。超聲檢查無創(chuàng)、便捷，價格親民，且顯示病灶形態(tài)不受乳腺類型的限制，是檢查不同年齡段女性的首選方法；鉬靶X線操作簡便且費用較低，但易誤診將炎性診斷為乳腺腫瘤；MRI具有無創(chuàng)且可反映癌灶的整體情況及生理特征等優(yōu)點，但特異性相對較低，易造成不必要的穿刺[11-12]。

3.2不同影像學(xué)方法診斷乳腺腫瘤的效果分析

Krawczyk等[13]研究表明，超聲檢查無輻射性，是妊娠或哺乳期女性首選的檢查方法。超聲檢查能清楚地顯示乳腺隔層結(jié)構(gòu)，對乳腺疾病的診斷具有較高價值，但是否準(zhǔn)確取決于操作者個人經(jīng)驗及相應(yīng)設(shè)備，且檢查時間較長，不能較好地顯示微鈣化。本研究顯示超聲檢查誤診和不確定性病灶52例，有40例患者因顯示特征性征象不足不能明確定性，其中28個在鉬靶X線上表現(xiàn)為惡性鈣化，而超聲未顯示出腫塊內(nèi)微鈣化，這也證實了以上說法。鉬靶X線操作方便且費用低廉，對微小鈣化的顯示能力極佳，是篩查乳腺癌腫瘤的首選方法[14-15]，但其敏感性受到腺體密度的影響，如致密型乳腺在臨床已明顯觸及腫塊，但在鉬靶X線中仍無明顯陽性征象，且其具有放射性輻射，易漏診位置較深的病變。本研究顯示鉬靶X線檢查存在漏診，其漏診原因主要是腺體組織致密，乳腺腺體密度相差不大，其組織分辨率較低，進(jìn)而造成漏診[16]。超聲聯(lián)合鉬靶X線影像檢查是現(xiàn)代醫(yī)療科技下極佳組合，但因超聲十分依賴操作者的經(jīng)驗及我國國人乳腺結(jié)構(gòu)致密型明顯高于歐洲國家等因素，故超聲聯(lián)合鉬靶X線影像檢查具有一定的局限性[16-17]。目前MRI技術(shù)越來越成熟，也越來越多地應(yīng)用于臨床[18]。MRI在發(fā)現(xiàn)病灶、確定數(shù)量及范圍等方面具有較大的優(yōu)勢，但MRI檢查費用昂貴，惡性病變與良性病變的MRI表現(xiàn)相重疊，使得特異性較低[19]。本研究中MRI方法未出現(xiàn)漏診誤診等情況，但有6個不確定性病灶，在超聲聯(lián)合鉬靶X線檢查下確診為惡性腫瘤。本研究表明超聲與鉬靶X線均會低估乳腺癌腫瘤腫瘤的大小，而MRI高估了乳腺癌腫瘤腫瘤的大小。有研究表明，現(xiàn)代設(shè)備通常采用較為復(fù)雜的處理軟件進(jìn)行操作，這可能是導(dǎo)致不同影像學(xué)方法對乳腺癌腫瘤腫瘤大小測定結(jié)果不一致的原因[20]。

綜上所述，超聲、鉬靶X線及MRI對乳腺腫瘤大小預(yù)估具有一定誤差，超聲與鉬靶X線會低估腫瘤大小，而MRI會高估腫瘤大小。鉬靶X線和超聲檢查的操作簡易，且費用較低，但準(zhǔn)確率偏低；聯(lián)合使用鉬靶X線和超聲檢查可進(jìn)一步提高乳腺癌腫瘤腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。MRI準(zhǔn)確率偏高，且能顯示乳腺腫瘤內(nèi)具體情況，但特異性相對較低，易造成不必要的穿刺。隨著醫(yī)療科技發(fā)展，MRI技術(shù)逐漸提升，更加適用于臨床對患者制定治療方案。