劉磊　郭爾萍

[摘要] 目的 比較腹直肌阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在成人腹股溝斜疝手術中的臨床療效。 方法 以我院2017年2～12月收治的擬行腹股溝斜疝成人患者80例為研究對象，并隨機分為腹直肌阻滯麻醉組（觀察組）與腰硬聯(lián)合麻醉組（對照組），各40例。比較兩組麻醉效果，兩組患者在麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手術結(jié)束前，術后2 h圍術期平均動脈壓、心率的變化及患者圍術期血流動力學變化、術后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 兩組麻醉效果比較，觀察組麻醉優(yōu)良率為90.0%，對照組麻醉優(yōu)良率為87.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者圍術期平均動脈壓、心率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組麻醉后10 min患者平均動脈壓為（91.1±13.2）mmHg，心率為（92.2±8.3）次/min，對照組麻醉后10 min患者平均動脈壓為（73.4±16.6）mmHg，心率（76.3±14.2）次/min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，對照組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，兩組比較差異統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導下腹直肌阻滯在成人腹股溝斜疝手術麻醉中效果確切，圍術期血流動力學穩(wěn)定，術后并發(fā)癥少。

[關鍵詞] 超聲引導;腹直肌阻滯;腰硬聯(lián)合;腹股溝斜疝手術

[中圖分類號] R614.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）11-0136-04

Comparison of the effects of rectus abdominis block anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in indirect hernia surgery

LIU Lei? ?GUO Erping

Department of Anesthesiology， Qianjiang Hospital， People's Hospital of Wuhan University， Wuhan? ?433199， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of abdominal rectus block anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in adult inguinal hernia surgery. Methods 80 cases of adult patients with inguinal hernia who were admitted to our hospital from February to December in 2017 were randomLy divided into the abdominal rectus block anesthesia group（observation group） and the combined spinal and epidural anesthesia group （control group）， 40 cases in each group. The anesthetic effects of the two groups were observed and compared. The perioperative mean arterial pressure， heart rate changes， and perioperative hemodynamic changes were observed at 5 minutes after anesthesia， 10 minutes after anesthesia， 5 minutes after skin incision， end of the operation， and 2 hours after surgery were compared. The complications were also observed. Results In terms of anesthetic effect， the excellent and good rate of anesthesia was 90.0% in the observation group and 87.5% in the control group. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the mean arterial pressure and heart rate between the two groups（P>0.05）. The average arterial pressure was （91.1±13.2）mmHg and the heart rate was （92.2±8.3）bpm in the observation group 10 minutes after anesthesia. The mean arterial pressure of the control group was（73.4±16.6）mmHg and the heart rate was （76.3±14.2） bpm 10 minutes after anesthesia. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 2.5% in the observation group and 30.0% in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided rectus abdominis blockade is effective in anesthesia for adult inguinal hernia. Perioperative hemodynamics are stable and postoperative complications are few.

[Key words] Ultrasound guidance; Rectus abdominis block; Combined spinal and epidural anesthesia; Inguinal hernia surgery

腹股溝斜疝是從腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)處突出，穿過腹股溝管外環(huán)形成的疝塊，腹股溝斜疝修補術是治療此病的常用方法[1]。腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）是此類手術的常用麻醉方法，CSEA腰麻效果起效迅速、確切并兼有連續(xù)硬膜外腔麻醉的特點，效果完善等優(yōu)點[2]?，F(xiàn)在，隨著超聲影像技術在麻醉領域的新理念及新技術，讓醫(yī)生和患者可以選擇更多的麻醉方法[3]。腹直肌阻滯麻醉（rectus sheath block，RSB）是指將局麻藥通過注射在腹內(nèi)各肌層的筋膜層后，局麻藥物阻滯前腹壁的各感覺神經(jīng)，達到腹壁區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究比較超聲引導下腹直肌阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在成人腹股溝斜疝手術中的臨床療效，以期在臨床上有所收獲，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2～12月成人腹股溝斜疝80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologsts，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，征得患者及其家屬知情同意并簽定麻醉知情同意書后，將80例患者隨機分為超聲引導下腹直肌阻滯麻醉組（觀察組）與腰硬聯(lián)合麻醉組（對照組），各40例。兩組患者在性別、體重、身高、ASA等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

兩組患者在進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測循環(huán)和呼吸，靜滴液體300～500 mL后。

1.2.1 觀察組? 患者采用超聲引導下腹直肌阻滯麻醉方法?；颊呷∑脚P位，活力碘消毒下腹部后，用腔鏡套包裹探頭。分別定位腋中線、髂嵴及肋緣，當操作者通過調(diào)整屏幕的增益和深度等參數(shù)達到令人滿意的腹橫肌及周邊組織圖像后，方可進行患側(cè)腹直肌穿刺。可采用21 G×100 mm的穿刺針沿探頭以平面內(nèi)技術穿刺，操作者通過超聲儀屏幕可見穿刺針在接近腹直肌層后，可以先進行水分離技術，以明確腹直肌的各個平面。當確認阻滯肌層后，助手回抽注射器，確認內(nèi)無血和氣體后，方可注入0.4%羅哌卡因8～10 mL。此時，操作者還應通過超聲儀注意觀察藥物的擴散情況，有無血管損傷，并及時處理[5]。

1.2.2 對照組? 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，患者采用側(cè)臥位，于L3～4間隙作為穿刺點進行穿刺，患側(cè)在下。操作者在穿刺蛛網(wǎng)膜下腔成功后可見到腦脊液確認，以0.05～0.15 mL/s的速度向蛛網(wǎng)膜下間隙緩慢注入0.35%鹽酸羅哌卡因1.5～2.0 mL+10%葡萄糖注射液1 mL，注入完畢確認效果后，順穿刺針留置導管在硬膜外腔內(nèi)，并注意保護好導管接頭[6]。術中，可以根據(jù)患者的麻醉效果，間斷給予鎮(zhèn)痛藥物，必要時可以復合靜脈麻醉藥物。兩組患者在手術中若基礎血壓下降大于10%～20%，可給予鹽酸甲氧明注射液1～4 mg，同時靜脈快速補液;若患者心率低于58次/min，可給予阿托品0.25～0.50 mg。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉療效比較? 參考孟慶云等[7]著的麻醉療效評價標準，比較兩組患者的麻醉效果。優(yōu)：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件;良：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情;欠佳：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術;失敗：無阻滯范圍，無麻醉效果。

1.3.2 圍術期血流動力學比較? 比較兩組患者在麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手術結(jié)束前，術后2 h圍術期平均動脈壓、心率的變化。

1.3.3 術后并發(fā)癥比較? 比較兩組患者術后頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準（x±s）表示，采用t檢驗，不同時點計量資料比較采用方差檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉優(yōu)良率為90.0%，對照組麻醉優(yōu)良率為87.5%比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者圍術期平均動脈壓和心率的比較

兩組患者圍術期平均動脈壓、心率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組麻醉后10 min患者平均動脈壓為（91.1±13.2）mmHg，心率（92.2±8.3）次/min，對照組麻醉后10 min患者平均動脈壓為（73.4±16.6）mmHg，心率（76.3±14.2）次/min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后并發(fā)生癥比較

觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

成人腹股溝斜疝手術的目的是解除嵌頓，切除壞死的疝內(nèi)容物和疝囊高位結(jié)扎。在手術過程中選擇合適的麻醉方法可以減輕患者由于精神壓力或疼痛而引起的各種不良反應，并為手術的順利進行創(chuàng)造良好的麻醉效果，保證患者的基礎生命安全[8]。

成人腹股溝斜疝手術的麻醉方式，腰硬聯(lián)合麻醉和腹直肌阻滯均可以選擇[9]。成人腹股溝斜疝多為老年人，老年人的蛛網(wǎng)膜下腔常用局麻藥物鹽酸羅哌卡因用量較難掌握，并且腰硬聯(lián)合麻醉在麻醉操作和手術過程中容易造成患者的呼吸和循環(huán)波動，如果臨床醫(yī)生處置不當，患者可能會發(fā)生較嚴重的麻醉并發(fā)癥和不良反應，甚至危及生命[10]。在對照組中就因為上述原因，造成數(shù)例患者呼吸和循環(huán)的較劇烈的波動，在當事醫(yī)生進行相關對癥處理，保障了患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定后，手術才順利進行。此外，老年人的L2～5椎大部分呈退行性改變，椎間隙變窄、部分椎骨融合，這就可能造成椎管內(nèi)穿刺相當困難，對麻醉醫(yī)生的技術和能力有了更高的要求。在本院的對照組患者中，就有1例（2.50%）患者因上述各種原因，造成了椎管內(nèi)穿刺失敗。麻醉醫(yī)生在征得患者及家屬知情同意后并重新簽定了更改麻醉知情同意書后，采用其他麻醉方法完成了手術，耽誤了手術時間，增加了患者不必要的操作損傷及痛苦。此外，腰腰硬聯(lián)合麻醉患者在術中可發(fā)生惡心、嘔吐等并發(fā)癥，術后患者可發(fā)生頭痛、尿潴留等并發(fā)癥，增加了臨床麻醉醫(yī)生處理麻醉并發(fā)癥的工作量，也增加了患者不必要的誤解和精神負擔。此外，對合并有低血容量、心血管疾病、凝血機制障礙等椎管內(nèi)麻醉禁忌證的老年患者，腹直肌神經(jīng)阻滯較腰硬聯(lián)合麻醉是不錯的選擇[11]。

超聲引導下的腹直肌阻滯可以做為一項新技術進行探討。腹直肌阻滯麻醉在成人腹股溝斜疝手術麻醉中應用報道較少。腹壁肌肉所包括的各腹內(nèi)外斜肌及軀體皮膚的各支感覺神經(jīng)均以T6～L1神經(jīng)前支為主，這些神經(jīng)均經(jīng)過各肌層之間的筋膜到達腹壁[12]。現(xiàn)在，腹直肌平面阻滯在臨床應用越來越廣泛，腹直肌平面阻滯麻醉在超聲應用技術的幫助下，我們可以在明視條件下精確的操作，不僅可讓操作者定位更加精確，讓阻滯區(qū)域效果更完善[12]，并且能主動的避開血管，減少了誤入血管的風險。還可以最大限度的減少局麻藥的用量，避免了因局麻藥物過量引起的過敏反應和中毒，能夠有效地提高患者的手術安全性和舒服度[14]。在觀察組中，我們在超聲儀的引導下進行精確定位，完善的阻滯患側(cè)腹直肌后，得到了滿意的麻醉效果，術后也未發(fā)生麻醉相關并發(fā)癥。

通過以上對比研究，在成人腹股溝斜疝手術麻醉中，我們覺得腹直肌阻滯麻醉相比腰硬聯(lián)合麻醉更具有優(yōu)勢。在兩組患者麻醉后圍術期循環(huán)的對比中，觀察組患者麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手術結(jié)束前和手術結(jié)束后2 h，麻醉效果確切，患者平均動脈壓和心率一直比較平穩(wěn)，而對照組患者麻醉后10 min平均動脈壓和心率波動較大，分別為（73.4±16.6）mmHg和（76.3±14.2）次/min，比觀察組患者同時間段對比明顯降低，并需要當事醫(yī)生進行相關對癥處理。此外，對照組患者發(fā)生了12例頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留的麻醉并發(fā)癥，占實驗對象的30%，而觀察組僅發(fā)生了的1例麻醉相關并發(fā)癥，因此我們覺得超聲引導下的腹直肌阻滯在圍術期，患者的呼吸和循環(huán)更穩(wěn)定，更能保證患者的術中安全，術后麻醉并發(fā)癥少，并具有以下獨特的優(yōu)點：（1）通過超聲引導，精確定位，提高了操作的可控性和成功率，麻醉效果確切，并能有效減少麻醉并發(fā)癥。（2）患者圍手術期血流動力學更加穩(wěn)定，能有效地提高患者手術安全性。（3）超聲引導下的腹直肌阻滯配合少量鎮(zhèn)痛藥物后，可以提供完善的術后鎮(zhèn)痛[15]。（4）術后患者的并發(fā)癥少，患者可以早期康復，加快了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率。

綜上所述，超聲引導下腹直肌阻滯在臨床中應用逐漸增多，在成人腹股溝斜疝手術麻醉中效果確切，術后并發(fā)癥少，值得在臨床上進一步推廣、探討。

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（收稿日期：2018-12-28）