趙汗青 劉興磊 許軍峰 張永臣△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南250355；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

腦卒中是一類神經(jīng)系統(tǒng)的急性發(fā)作性疾病，具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率，嚴重威脅人類健康。隨著我國人口老齡化的加深，腦卒中的發(fā)病率也日趨上升［1］。腦卒中在中醫(yī)學屬于“中風”范疇。石學敏院士認為腦卒中主要的基礎(chǔ)病機為肝腎虧虛、臟腑陰陽失調(diào)，氣血失常，痰濕阻滯，清竅蒙蔽、腦神逆亂所致［2-3］。而醒腦開竅針法是石學敏院士基于中醫(yī)學對于“神”的認識，創(chuàng)立的一整套科學的、規(guī)范的、系統(tǒng)的中風病診療體系，是一種被廣泛認可的有效中風療法［4］。大量的臨床研究證明，醒腦開竅針法治療中風病療效極其顯著，具有良好的可操作性和可重復(fù)性［5-6］。但是目前臨床大多數(shù)文獻著重于對醒腦開竅治療腦卒中療效的報道，少有文獻對醒腦開竅治療腦卒中療效影響因素進行研究。本研究通過回顧分析接受醒腦開竅針法治療的136例腦卒中（肝腎虧虛證）患者臨床資料，探討可能影響醒腦開竅針法療效的影響因素，以期為臨床提供證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合西醫(yī)腦卒中及中醫(yī)中風診斷標準；中醫(yī)辨證屬于肝腎虧虛證；病例資料完整；簽署知情同意書的患者。排除標準：不符合以上納入標準的患者；短暫性腦缺血發(fā)作或出血性腦血管疾??；屬于特征性人群 （妊娠或哺乳期婦女、精神病患者）；合并有乙肝、結(jié)合、梅毒、艾滋病等傳染病患者。

1.2 臨床資料 選取2016年9月到2017年11月就診于我院針灸科接受醒腦開竅針法治療的腦卒中患者，證型診斷由2位正高以上職稱的醫(yī)師分別進行診斷，意見相同者予以納入，意見相異者予以排除，最后共納入136例腦卒中（肝腎虧虛證）患者，根據(jù)臨床治療效果分為有效組112例與無效組24例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.3 治療方法 參考石學敏院士《中風病與醒腦開竅針法》。

1.4 療效標準 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標準［7］，對兩組患者中風常見癥狀進行分級量化評分比較，評價指標包括頭目眩暈、頭痛、肢體強急、頸項強急、肢體麻木、口舌歪斜、口唇紫黯等14個方面，每個方面按照4級標準進行計分：無癥狀為0分，輕度癥狀為1分，中度癥狀為2分，重度癥狀為3分。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀、體征均未改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用Stata13.2統(tǒng)計軟件。對兩組患者的臨床資料進行單因素分析，計數(shù)資料以n（%）表示，當所有格表期望大于5時，比較采用χ2檢驗，當有格表期望小于5時，比較采用fisher校正法；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；對單因素分析有顯著意義的自變量，采用二元Logistic回歸分析法進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的單因素分析 見表1，表2。結(jié)果顯示有效組和無效組患者血糖、發(fā)病-就診時間、糖尿病史有顯著差異，提示血糖、發(fā)病-就診時間、糖尿病史是影響腦卒中（肝腎虧虛證）臨床預(yù)后相關(guān)危險因素。

表1 兩組臨床療效的單因素計量資料比較（±s）

表1 兩組臨床療效的單因素計量資料比較（±s）

治療前NIHSS評分（分）有效組 112 64.89±7.14 147.87±17.44 79.40±10.39 6.21±0.64 192.84±20.65 12.85±1.34 1.17±0.26 4.13±1.33 2.49±0.32 16.51±1.50 63.46±19.06 15.76±1.50無效組 24 68.54±7.65 150.96±21.84 82.08±13.35 6.84±1.11 184.20±17.12 12.44±1.39 1.20±0.29 5.25±1.96 2.58±0.26 16.46±1.26 96.08±21.25 16.97±2.83組 別 n 年齡（歲）基線收縮壓（mmHg）基線舒張壓（mmHg）基線血糖（mmol/L）基線血小板計數(shù)（×109個/L）凝血酶原時間（s） INR 血尿酸（mg/dL）基線纖維蛋白原（g/L）同型半胱氨酸（mmHg）發(fā)病-就診時間（min）

表2 兩組臨床療效的單因素計數(shù)資料比較（n）

2.2 影響醒腦開竅針法治療腦卒中 （肝腎虧虛證）療效的多因素分析 見表3，圖1。以單因素分析后P＜0.05的影響因素為自變量，以治療是否有效為因變量將年齡（X1）、血糖（X2）、發(fā)病-就診時間（X3）、糖尿病史（X4）4個因素建立多因素Logistic回歸模型，模型顯示血糖（OR＝2.777，95%CI＝1.270～6.070）、發(fā)病-就診時間（OR＝1.087，95%CI＝1.049～1.127）、糖尿病史（OR＝0.122， 95%CI＝0.031～0.469）是醒腦開竅針法治療腦卒中（肝腎虧虛證）療效的獨立危險因素（P＜0.05）。將各變量系數(shù)帶入Logistic回歸模型LogisticP=-17.590+0.065X1+0.936X2+0.084X3+2.020X4，模型整體顯著性P＜0.05，偽 R2＝0.527，模型預(yù)測準確率＝93.38%，靈敏度75.00%，特異度97.32%；擬合ROC曲線下面積AUC＝0.9308，最佳擬合 cutoff＝0.2。

表3 影響醒腦開竅針法治療腦卒中（肝腎虧虛證）療效的多因素分析結(jié)果

圖1 Logistic回歸模型擬合ROC曲線與最佳cutoff預(yù)測值圖

3 討 論

“醒腦開竅”針法理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》由石學敏院士提出。石院士認為中風病乃是長期生活起居、飲食情志、積損正衰等因素造成肝腎虧虛，陰陽失調(diào)為其內(nèi)在基礎(chǔ)病機，加之諸如六淫、五志、七情、飲食、勞倦、房勞等誘因引動肝風而發(fā)，其臨床表現(xiàn)為中風昏撲、不省人事、口眼歪斜、語言不利；其本在于肝腎陰虛，其標在于竅閉神匿，神不導(dǎo)氣與經(jīng)絡(luò)閉阻不通。因此石學敏院士根據(jù)“急則治其標、緩則治其本”的治療原則，提出并確立了以醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣為主，以滋補肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)為輔的中風的治療原則［8-9］。

石院士根據(jù)該治療原則結(jié)合“中風病”病情重、病位深、病程長、并發(fā)癥多的臨床特點，大膽改變了過去常規(guī)的取陽經(jīng)穴為主的慣例，選擇以陰經(jīng)穴為主，陽經(jīng)穴為輔及具有開竅啟閉作用的腧穴，確定了內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中等為輔穴并隨證加減的組方。中風病的關(guān)鍵性病理為“竅閉神匿”，內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，乃手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，通陽維脈，具有寧神養(yǎng)心、疏通氣血的作用［10］。水溝穴為督脈、手足陰陽之合穴，因督脈上行入腦，故瀉水溝穴可調(diào)節(jié)督脈，開竅啟閉而寧神健腦，歷代文獻中常將水溝作為急救第一要穴，如《千金翼方》中所云“扁鵲曰‘百邪所病者，針有十三穴，第一穴下針，從人中名鬼宮’”。三陰交乃足三陰經(jīng)（太陰、厥陰、少陰）交匯之處，具有滋補肝腎、養(yǎng)陰生髓之功效，精髓充足則腦神得養(yǎng)。故選擇內(nèi)關(guān)、水溝、極泉、尺澤、委中等穴位可起到開竅醒神、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，補三陰交可起到生髓養(yǎng)腦又可滋水息風的功效，從而起到補瀉兼施、標本兼治的作用。根據(jù)《靈樞·熱病》提出的“偏枯，身偏不用而痛……益其不足，損其有余”的治療原則，強調(diào)有補有瀉，補瀉兼施，并符合中風病的特點及所選穴位的特性。

腦卒中的基本原因是某一動脈的嚴重狹窄或閉塞，以致其營養(yǎng)范圍內(nèi)的腦組織血流急劇下降。當腦血管受損時，可表現(xiàn)為血液流速、外周阻力和特性阻抗以及其他一些指標的變化，這些指標的異常提示腦血管彈性降低，外周阻力增加，供血狀態(tài)不良或障礙［11］。當動脈粥樣硬化，管腔狹窄或者遠端血管發(fā)生急性閉塞時，機體通過代償收縮或擴張，將血流灌注壓維持在一定范圍內(nèi)，血液流速加快，從而維持腦血流動態(tài)的穩(wěn)定，以保證腦組織的血液需求，當動脈狹窄十分嚴重甚至出現(xiàn)閉塞時，血液流速明顯減慢［12］?！靶涯X開竅針法”具有顯著改善患者血液流變學指標的作用，能很好地改善腦卒中患者大腦供血情況，從而幫助損傷大腦組織的缺血再灌注，減輕腦組織細胞的損傷和凋亡，有效地保存大腦組織的神經(jīng)功能［13-14］。

本研究通過回顧性分析接受治療腦卒中 （肝腎虧虛證）患者的臨床資料，研究顯示，在本研究中無效組患者治療前血糖水平較高，多因素回歸分析血糖水平是治療后療效不佳的獨立危險因素。目前血糖作為腦卒中的獨立危險因素已被國內(nèi)外學者所證實，其主要的機制可能為：在大腦局部組織處于缺血缺氧狀態(tài)下，高血糖導(dǎo)致更多的葡萄糖進入無氧酵解途徑，大量乳酸堆積于細胞內(nèi)，引起腦細胞酸中毒，加重腦細胞損害，延緩神經(jīng)功能的康復(fù)［15］。而同時張鑫鑫等研究發(fā)現(xiàn)對空腹血糖顯著升高的腦梗死患者行醒腦開竅針刺法療效較差，這與本研究結(jié)果相似［16］。國內(nèi)外文獻報道顯示就診時間是腦卒中治療成功與否的關(guān)鍵；一般腦卒中發(fā)作3～4 h內(nèi)腦缺血再灌注治療成功率較高，而當時間窗大于6 h時，患者再灌注治療成功率低，且患者死亡率顯著升高［17］。腦卒中事件中，腦細胞的破壞程度主要取決于缺血程度和時間，盡早干預(yù)是影響其預(yù)后的重要因素。柳青等研究發(fā)現(xiàn)早期針灸康復(fù)，能有效改善腦卒中患者肌力水平、促進運動功能恢復(fù)，對提高其預(yù)后質(zhì)量具有積極影響，其研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似［18］。年齡是腦卒中發(fā)生發(fā)展的一個潛在的危險因素，在人類的生長發(fā)育過程中，隨著年齡的增長及飲食、生活習慣的影響，機體功能進行性退化，血管硬化，血脂升高，腦動脈硬化，血管狹窄，逐漸發(fā)展為腦卒中。本研究發(fā)現(xiàn)單因素年齡水平與臨床療效相關(guān)，但多因素分析顯示無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關(guān)。另外本研究顯示當回歸模型LogisticP＞0.2時，提示醒腦開竅針法治療腦卒中（肝腎虧虛證）療效不佳，為節(jié)約醫(yī)療資源以及醫(yī)療成本，可建議患者選擇其他有效的綜合治療方式。

綜上所述，本研究通過對醒腦開竅針法治療腦卒中（肝腎虧虛證）臨床療效的預(yù)后因素進行分析，初步建立了預(yù)后不良的預(yù)測模型。研究顯示血糖、發(fā)病-就診時間、糖尿病史是療效不佳的獨立危險因素。然而本研究尚存在一些局限，病例的篩選有待于進一步成熟，對預(yù)后的判斷需要進行更為全面的分析。未來我們將擴大樣本量進行更細致深入的研究，為治療腦卒中患者的臨床療效提供一些指導(dǎo)。