張 娜 陸漢軍

（山東省德州市中醫(yī)院，山東 德州 253000）

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者主要危重急癥之一，主要臨床表特征為高糖、高酮及代謝性酸中毒；患者往往起病急，進(jìn)展快，致死致殘率居高不下［1］。目前給予外源性胰島素輸注是西醫(yī)治療糖尿病酮癥酸中毒常用手段，可快速有效糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，緩解相關(guān)癥狀，但仍存在相當(dāng)部分患者病情難以控制，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳［2-3］。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合療法被逐漸用于糖尿病酮癥酸中毒臨床治療，并在加快病情康復(fù)及改善臨床預(yù)后方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)［4］。本研究旨在觀察養(yǎng)陰清熱活血方輔助西藥治療糖尿病酮癥酸中毒的療效及對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，為中西醫(yī)結(jié)合療法應(yīng)用積累更多臨床數(shù)據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 《內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué)》和《內(nèi)分泌科中西醫(yī)結(jié)合診療手冊(cè)》中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；尿酮體（+）；pH＜7.35；年齡 18～75 歲；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往酮癥酸中毒病史者；低血糖昏迷者；合并心腦肝腎功能不全基礎(chǔ)疾病者；精神系統(tǒng)疾病者；過(guò)敏體質(zhì)者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年5月至2018年5月收治糖尿病酮癥酸中毒患者共60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男性17例，女性13例；平均年齡（68.19±5.83）歲；糖尿病平均病程（6.80±1.33）年；平均 BMI指數(shù)（25.41±2.98） kg/m2。 觀察組中男性15例，女性15例；平均年齡（68.30±5.87）歲；糖尿病平均病程（6.73±1.30）年；平均 BMI指數(shù)（25.54±3.02）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括1）補(bǔ)液、糾正水/電解質(zhì)平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持；2）胰島素泵皮下輸注，根 0.5 U/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算總輸注量，其中50%為基礎(chǔ)量，剩余量在三餐前追加，保證血糖≤11.1 mmol/L。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰清熱活血方：薏苡仁 30 g，山藥 20 g，生石膏 15 g，生地黃 15 g，荔枝核 15 g，鬼箭羽 15 g，知母 10 g，玄參 10 g，黃連10 g，麥冬10 g，天花粉10 g。每日 1劑，煎至200 mL，早晚分2次溫服，如昏迷則以胃管輸注。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄血糖恢復(fù)正常、酮體消失及酸中毒糾正時(shí)間，計(jì)算平均值；2）依據(jù)《內(nèi)分泌科中西醫(yī)結(jié)合診療手冊(cè)》［6］計(jì)算口干口苦、惡心反胃、胸悶氣促、舌紫暗及脈細(xì)弱積分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重；3）血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括pH和HCO-3，檢測(cè)儀器采用雷度ABL800 FLEX血?dú)夥治鰞x；4）β-羥丁酸檢測(cè)采用ELISA法，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供；5）超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）及過(guò)氧化氫酸 （CAT）水平檢測(cè)采用羅氏COBAS C710型全自動(dòng)生化分析儀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［7］擬定。顯效：治療后癥狀明顯緩解，尿酮體（-），且血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。有效：治療后癥狀緩解，尿酮體（-）或弱（+），且血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以%表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組病情控制時(shí)間比較 見(jiàn)表2。觀察組血糖恢復(fù)正常時(shí)間、酮體消失時(shí)間及酸中毒糾正時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組病情控制時(shí)間比較（h，±s）

表2 兩組病情控制時(shí)間比較（h，±s）

組 別 酮體消失時(shí)間 酸中毒糾正時(shí)間觀察組 3 9.8 4±5.4 5△ 4 8.9 0±7.2 3△對(duì)照組 4 6.1 1±7.7 8 6 5.8 2±1 0.1 6 n 血糖恢復(fù)正常時(shí)間3 0 1 6.0 2±3.4 9△3 0 2 2.3 6±5.7 2

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后口干口苦、惡心反胃、胸悶氣促、舌紫暗及脈細(xì)弱積分均顯著低于治療前，觀察組低于對(duì)照組 （P<0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別時(shí)間口干口苦 惡心反胃 胸悶氣促舌紫暗 脈細(xì)弱觀察組 治療前（n＝3 0） 治療后對(duì)照組 治療前4.1 7±1.0 4 4.0 7±0.9 2 3.8 3±0.8 6 0.6 2±0.1 9*△ 0.9 5±0.2 0*△ 0.7 5±0.1 7*△4.2 1±1.0 7 4.1 2±0.9 5 3.7 6±0.8 3 3.9 5±0.9 4 3.9 4±0.8 3 0.8 9±0.1 8*△ 0.8 0±0.1 6*△3.8 9±0.9 1 3.8 8±0.8 0（n＝3 0） 治療后1.0 4±0.4 2*1.3 6±0.3 8*1.1 2±0.3 5*1.2 7±0.3 4*1.1 9±0.3 2*

2.4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及β-羥丁酸水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平均顯著高于治療前，觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組治療后β-羥丁酸水平顯著低于治療前，觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（±s）

?組 別 時(shí) 間 β-羥丁酸水平（m m o l/L）p H H C O-3（m m o l/L）觀察組 治療前 1.6 3±0.4 4（n＝3 0） 治療后 0.5 4±0.1 5*△對(duì)照組 治療前 1.6 6±0.4 6 7.2 2±0.5 2 1 2.2 7±2.3 0 7.4 6±0.5 9*△ 1 9.9 6±3.5 1*△7.1 8±0.5 0 1 2.1 6±2.2 5（n＝3 0） 治療后 0.8 5±0.2 0*7.3 3±0.5 5* 1 5.8 0±2.9 8*

2.5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表5。兩組治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平均顯著高于治療前，觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（U/L，±s）

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（U/L，±s）

組 別 時(shí)間 C A T S O D G S H-P x觀察組 治療前 1 5.5 2±2.2 5（n＝3 0） 治療后 2 5.9 9±4.0 3*△對(duì)照組 治療前 1 5.9 5±2.3 3 7 4.8 2±1 0.5 9 6 3.0 8±5.6 2 1 1 2.8 0±1 5.4 6*△ 9 8.4 2±1 0.5 3*△7 5.6 0±1 0.8 5 6 2.3 4±5.4 9（n＝3 0） 治療后 2 0.4 7±3.1 5*9 7.5 1±1 3.9 3*8 5.1 5±7.7 2*

3 討 論

研究顯示，糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生與感染、停用降糖藥物等密切相關(guān)［8-9］；患者血糖及血酮水平異常升高可形成細(xì)胞毒性損傷，影響胰島β細(xì)胞分泌功能，導(dǎo)致胰島素分泌不足，最終形成惡性循環(huán)。脂肪酸在肝內(nèi)經(jīng)β氧化后形成酮體中最為常見(jiàn)的是β-羥丁酸，同時(shí)其亦是酮癥酸中毒過(guò)程生成增多最顯著的酮體，血清水平能夠敏感反映病情嚴(yán)重程度［10］。相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，糖尿病酮癥酸中毒患者體內(nèi)高血糖和酸中毒狀態(tài)可導(dǎo)致氧自由基大量生成，而繼發(fā)異常氧化應(yīng)激反應(yīng)可加重胰島細(xì)胞功能損傷造［11］；而包括SOD、GSH-Px及CAT抗氧化酶已被證實(shí)能夠有效促進(jìn)氧自由基清除，其水平與機(jī)體抗氧化能力及氧化應(yīng)激損傷程度均具有相關(guān)性［12］。

以胰島素輸注為基礎(chǔ)西醫(yī)藥物方案用于糖尿病酮癥酸中毒治療可通過(guò)促進(jìn)血糖水平恢復(fù)正常達(dá)到改善病情的目的；但多項(xiàng)回顧性報(bào)道提示，單純西醫(yī)治療此類(lèi)患者在延緩病情進(jìn)展和降低致死致殘率方面效果往往不佳［13］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病酮癥酸中毒可歸于“消渴”“昏迷”范疇，病者因過(guò)食肥甘、情志失調(diào)、熱毒內(nèi)蘊(yùn)及氣機(jī)郁結(jié)，日久則發(fā)為陰虛燥熱、氣陰兩虛之證［14］；而陰虧液少，帥血無(wú)力，載血無(wú)以暢行，終致血瘀阻滯、濕濁毒邪上蒙清竅，發(fā)為糖尿病酮癥酸中毒之證，如未及時(shí)控制可進(jìn)一步造成昏迷重癥［15］。故中醫(yī)對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒治療應(yīng)重視養(yǎng)腎陰、清濕熱及活血化瘀。本研究所用養(yǎng)陰清熱活血方源自玉女煎、增液方，組分中薏苡仁益氣祛濕，山藥健脾補(bǔ)氣，生石膏清熱生津，生地黃養(yǎng)陰涼血，荔枝核行氣通經(jīng)，鬼箭羽散結(jié)活血，知母滋陰潤(rùn)燥，玄參滋陰降火，黃連清熱解毒，麥冬除煩養(yǎng)陰，而天花粉則生津止渴，諸藥合用可共奏標(biāo)本兼治之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，石膏可有效提高胰島素受體及底物-1表達(dá)和肝糖原含量，調(diào)節(jié)人體內(nèi)糖類(lèi)代謝［16］；麥冬能夠有效降低血糖濃度，預(yù)防糖尿病相關(guān)血管并發(fā)癥出現(xiàn)［17］；而玄參則具有上調(diào)葡萄糖激酶活性，提高降糖速率及保護(hù)胰島細(xì)胞功能等作用［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組臨床療效、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、酮體消失時(shí)間及酸中毒糾正時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療后中醫(yī)證候積分和血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前，表明中西醫(yī)結(jié)合療法應(yīng)用有助于提高糖尿病酮癥酸中毒患者癥狀緩解效果、加快病情康復(fù)進(jìn)程及促進(jìn)肺部通換氣功能恢復(fù)；而觀察組治療后β-羥丁酸和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前，則說(shuō)明糖尿病酮癥酸中毒患者加用中藥方劑輔助治療可有效清除β-羥丁酸和氧自由基，筆者認(rèn)為這可能是該方案療效更佳的重要機(jī)制所在。

綜上所述，養(yǎng)陰清熱活血方輔助西藥治療糖尿病酮癥酸中毒可有效提高病情控制效果，縮短臨床病程，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，調(diào)節(jié)β-羥丁酸代謝，并有助于抑制異常氧化應(yīng)激反應(yīng)水平。