熊淼

【摘 要】目的 研究硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者凝血功能的影響。方法 將2017年3月至2019年3月本院收治的行腹部手術(shù)老年患者152例依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組76例。對(duì)照組采用全身麻醉，觀察組采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉。對(duì)比分析兩組患者的凝血指標(biāo)、血栓素及血小板計(jì)數(shù)變化情況，研究?jī)山M患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。 結(jié)果 T1階段，對(duì)照組aPTT、PT指標(biāo)均高于觀察組，TT指標(biāo)低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組FIB指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2階段，對(duì)照組aPTT、PT及FIB指標(biāo)均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組TT指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2階段，對(duì)照組TXB2指標(biāo)高于觀察組，PLT指標(biāo)低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間及拔管時(shí)間均長(zhǎng)于觀察組，頭痛眩暈、惡心嘔吐、尿潴留及胸悶氣喘總發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)行腹部手術(shù)的老年患者采取硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，能夠降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)凝血系統(tǒng)影響較小，保障血液循環(huán)穩(wěn)定，避免術(shù)后凝血功能障礙，利于患者恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腹部手術(shù);硬膜外麻醉;全身麻醉;凝血功能

【中圖分類號(hào)】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）06-03--01

臨床所行手術(shù)中，腹部手術(shù)因創(chuàng)口大及麻醉藥物使用劑量較高，故對(duì)人體血液循環(huán)、凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)具有深遠(yuǎn)影響[1-2]。手術(shù)時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，凝血功能加強(qiáng)，導(dǎo)致血液粘稠度迅速升高，刺激血管收縮，使患者代謝及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，誘發(fā)靜脈血栓、心肌梗死等疾病，阻礙手術(shù)進(jìn)行且不利于患者術(shù)后恢復(fù)。由于老年患者機(jī)體免疫功能下降，器官退行性老化，因此，行腹部手術(shù)后合并癥較多[3]。目前，為保障手術(shù)順利進(jìn)行，臨床中使用各種麻醉方式抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，本研究旨在對(duì)比全身麻醉與硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)老年患者凝血功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年3月本院收治的行腹部手術(shù)老年患者152例依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組76例。觀察組男40例，女36例;年齡66-84歲，平均年齡（75.56±6.33）歲;消化系統(tǒng)疾病23例，膽囊疾病16例，生殖系統(tǒng)疾病31例，其他6例;體重52-94kg，平均體重（73.64±9.59）kg。對(duì)照組男41例，女35例;年齡65-85歲，平均年齡（76.21±7.46）歲;消化系統(tǒng)疾病24例，膽囊疾病15例，生殖系統(tǒng)疾病32例，其他5例;體重51-95kg，平均體重（74.34±10.11）kg。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者體重、性別、年齡、病情分布等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行腹部手術(shù)且年齡≥65歲;②未患有精神疾病且無(wú)精神病史;③了解本研究詳情后，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心腦血管疾病;②患有免疫系統(tǒng)疾病;③患有腦、心、肺功能損傷疾病。

1.3 方法 術(shù)前，兩組患者均給予傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理、禁止飲食及常規(guī)生命體征檢測(cè)。對(duì)照組采用全身麻醉，方法：使用異丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、咪唑安定0.1mg/kg，行誘導(dǎo)麻醉，確認(rèn)患者肌肉處于完全松弛狀態(tài)后行氣管插管，術(shù)中間斷注射芬太尼維持麻醉。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合使用硬膜外麻醉，方法：全身麻醉前，選擇合適椎間隙行穿刺，完成后置入導(dǎo)管，回抽無(wú)血無(wú)液后緩慢注入利多卡因4-5mL，觀察5min后患者未出現(xiàn)異常情況，則間斷注射利多卡因與布比卡因混合液，注射劑量為10-15mL。阻滯平面達(dá)T6后行上述全身麻醉，術(shù)中維持麻醉方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）凝血指標(biāo)、血栓素及血小板計(jì)數(shù)，于手術(shù)前（T0）、手術(shù)后24h（T1）、手術(shù)后72h（T2）采集患者靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、血栓素 B2（TXB2）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）指標(biāo)。（2）觀察并記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間及拔管時(shí)間。（3）觀察并記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛眩暈、惡心嘔吐、尿潴留及胸悶氣喘。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo) T1階段，對(duì)照組aPTT、PT指標(biāo)均高于觀察組，TT指標(biāo)低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組FIB指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2階段，aPTT、PT及FIB指標(biāo)均高一觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組TT指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血栓素及血小板計(jì)數(shù) T1、T2階段，對(duì)照組TXB2指標(biāo)高于觀察組，PLT指標(biāo)低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間及拔管時(shí)間均長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 術(shù)后對(duì)照組頭痛眩暈、惡心嘔吐、尿潴留及胸悶氣喘總發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

臨床治療中發(fā)現(xiàn)，老年人行腹部、血管、骨科等大創(chuàng)口手術(shù)后常會(huì)發(fā)生凝血功能障礙，極易誘發(fā)深靜脈血栓[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓的形成與麻醉方式具有一定聯(lián)系，且大部分老年人患有較多慢性疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥較多[6]。因此，手術(shù)過(guò)程中麻醉方式的選擇對(duì)患者預(yù)后具有深遠(yuǎn)影響。

目前，全身麻醉被廣泛應(yīng)用在各種手術(shù)中，其特點(diǎn)為手術(shù)過(guò)程中需要不斷增加麻醉藥物，以保障患者麻醉深度，其優(yōu)勢(shì)在于可以穩(wěn)定保持麻醉深度，利于手術(shù)順利進(jìn)行，劣勢(shì)在于，麻醉藥物劑量使用較高，患者于術(shù)后常因凝血功能障礙導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。其發(fā)病機(jī)制主要為術(shù)后刺激機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，迅速啟動(dòng)止血功能，使血管收縮，凝血指標(biāo)改變，導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生異常。

凝血四項(xiàng)為血栓性疾病主要檢查指標(biāo)之一，包括凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原。其中，活化部分凝血活酶時(shí)間主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，指標(biāo)上升表示凝血因子活性降低，凝血功能下降;凝血酶原時(shí)間主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，指標(biāo)上升表示肝臟合成的外源性凝血因子功能降低;凝血酶時(shí)間主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間，指標(biāo)上升表示纖溶亢進(jìn);纖維蛋白原主要反映纖維蛋白原的含量，指標(biāo)上升預(yù)示血液濃度提高、動(dòng)脈粥樣硬化形成[7]。手術(shù)時(shí)機(jī)體會(huì)自主調(diào)動(dòng)血小板，使其聚集在創(chuàng)口處，并釋放大量血栓素用以止血，血栓素激增會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病及高血脂等疾病形成。為保障患者術(shù)后恢復(fù)，避免凝血功能障礙的發(fā)生，本院對(duì)行腹部手術(shù)的老年患者采取硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組T1階段TT、aPTT、PT指標(biāo)及T2階段aPTT、PT及FIB指標(biāo)均較低，T1、T2階段，TXB2指標(biāo)較低，PLT指標(biāo)較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。說(shuō)明，使用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉能夠減少手術(shù)對(duì)患者凝血功能影響，降低凝血功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后凝血指標(biāo)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，臨床應(yīng)用安全可靠。硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉能夠更高效的阻滯交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)上行傳導(dǎo)信號(hào)作用，從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到改善患者凝血功能目的。且聯(lián)合硬膜外麻醉還具有麻醉藥物使用劑量小、麻醉效果更加穩(wěn)定、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響低等特點(diǎn)[8]。

綜上所述，對(duì)行腹部手術(shù)的老年患者采取硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，能夠降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)凝血系統(tǒng)影響較小，保障血液循環(huán)穩(wěn)定，避免術(shù)后凝血功能障礙，利于患者恢復(fù)。

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