龔世富 包果 余中國(guó)

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)局麻下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法：選取我院2017年06月至2018年10月期間泌尿外科收治的96例治療的上尿路結(jié)石。采用隨機(jī)抽簽的方式進(jìn)行分組，分為觀察組50例，對(duì)照組46例，對(duì)照組采用持硬+腰麻方式，觀察組采用局麻方式，兩組均采用mPCNL。觀察和比較兩組患者療效，麻醉藥物用量，術(shù)中生命體征波動(dòng)等麻醉并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后疼痛、出血，以及患者對(duì)手術(shù)和麻醉的接受程度。結(jié)果：觀察組比對(duì)照組總有效率高，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）觀察組麻醉藥物用量、術(shù)中生命體征波動(dòng)和麻醉并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.009，0.007，0.003），觀察組患者更易接受手術(shù)和麻醉，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），兩組在術(shù)中術(shù)后疼痛和出血方面無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為0.106，0.167，0.224）。結(jié)論：通過(guò)局麻下mPCNL治療上尿路結(jié)石，能夠有效降低其并發(fā)癥，快速康復(fù)，安全高效，將一個(gè)復(fù)雜的四級(jí)手術(shù)化繁為簡(jiǎn)，適宜在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】局部麻醉;微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);上尿路結(jié)石;療效

【中圖分類號(hào)】R615【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）06-03--01

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病及多發(fā)病，流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)泌尿系結(jié)石患病率為1%-5%，南方高達(dá)5%-10%[1] ，上尿路結(jié)石的比率遠(yuǎn)高于下尿路結(jié)石。它可以引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡變，引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視。PCNL已成為上尿路結(jié)石治療的首選方法，大多數(shù)醫(yī)院采用硬膜外麻醉或全麻[2]。我們采用局麻下mPCNL治療上尿路結(jié)石，取得了較好的效果，具體研究情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們將2017年06月至2018年10月期間在我院泌尿外科收治上尿路結(jié)石的96例患者，采用隨機(jī)抽簽的方式進(jìn)行分組，分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組50例，男性28例，女性22例，平均年齡56.38±4.23歲，其中復(fù)雜腎結(jié)石4例;單純腎結(jié)石9例 ;復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石（第四腰椎平面以上）15例;單純輸尿管上段結(jié)石22例;脊柱畸形2例;78歲高齡，且合并心肺功能降低等內(nèi)科合并癥2例;對(duì)照組46例，男性26例，女性20例，平均年齡53.29±4.22歲，其中復(fù)雜腎結(jié)石4例;單純腎結(jié)石10例 ;復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石13例 ;單純輸尿管上段結(jié)石19例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石復(fù)雜程度等方面均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在充分術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用持硬+腰麻方式，觀察組采用局麻方式，兩組均采用mPCNL。局麻下mPCNL具體方法為：術(shù)前肌注杜非合劑，常規(guī)逆行插管。俯臥位，腎區(qū)腰部墊高，增寬肋間隙，采用1%～2%鹽酸利多卡因10～20ml自穿刺點(diǎn)皮膚開始沿穿刺方向行浸潤(rùn)麻醉，深達(dá)腎筋膜區(qū)域[3]。在彩超引導(dǎo)下SVOF兩步法精準(zhǔn)穿刺[4]：選擇11、12肋間隙與腋后線到肩胛中線的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)。穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)充分考慮便于結(jié)石取盡，通常穿刺腎中組后盞，穿刺成功后導(dǎo)入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從F8逐漸擴(kuò)張至16F-F18，留置工作鞘建立工作通道，9.8F輸尿管鏡通過(guò)通道進(jìn)入腎內(nèi)，在灌注泵沖洗下，保持術(shù)野清晰，用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，通過(guò)灌注泵水壓將小碎石沖出，大的碎石用取石鉗夾出。若結(jié)石不能一次取盡或術(shù)中出血或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎，留置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，5～7天后行2期手術(shù)。術(shù)中需特別注意灌注壓力，避免灌注壓過(guò)高導(dǎo)致疼痛和出血，同時(shí)警惕尿源性膿毒血癥。90%以上病例單通道取石，大部分病例常規(guī)留置5F雙J管及腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者療效，麻醉藥物用量，術(shù)中生命體征波動(dòng)等麻醉并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后疼痛、出血，以及患者對(duì)手術(shù)和麻醉的接受程度。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：術(shù)中患者生命體征正常，無(wú)明顯疼痛感，術(shù)后生命體征正常、無(wú)麻醉反應(yīng)、無(wú)明顯疼痛感、無(wú)明顯出血。②有效：術(shù)中患者生命體征正常，稍疼痛感，術(shù)后生命體征正常、無(wú)麻醉反應(yīng)、稍疼痛感、稍有明顯出血。③無(wú)效：術(shù)中患者生命體不穩(wěn)，疼痛強(qiáng)烈，明顯出血，不能耐受手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)、麻醉反應(yīng)強(qiáng)烈、疼痛感劇烈、出血明顯。同時(shí)對(duì)兩組患者總有效率、入住手術(shù)時(shí)間、預(yù)后進(jìn)行比較，總有效率=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X?檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較：在總有效率比較上，觀察組比對(duì)照組高，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者麻醉藥物用量、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)生癥等發(fā)生率的比較：觀察組麻醉藥物用量、術(shù)中生命體征波動(dòng)和麻醉并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在術(shù)中術(shù)后出血、疼痛方面兩組相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者手術(shù)接受程度比較：觀察組患者更易接受手術(shù)和麻醉，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 問(wèn)題和討論

mPCNL手術(shù)適應(yīng)癥廣，能治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石，是目前處理上尿路結(jié)石最常用的術(shù)式之一，常規(guī)的麻醉方式選擇持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，對(duì)病例的選擇要求較高，部分高齡或合并有并發(fā)癥的患者因不能實(shí)施或不能接受麻醉而無(wú)法開展手術(shù)，致使結(jié)石長(zhǎng)期滯留于患者體內(nèi)，輕則反復(fù)出現(xiàn)疼痛，重則導(dǎo)致膿腎、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命。如何簡(jiǎn)便而安全的清除泌尿系結(jié)石是當(dāng)前泌尿外科醫(yī)生們一直思考的問(wèn)題，成為治療的瓶頸。

局麻下mPCNL有以下優(yōu)點(diǎn)[5]：①避免了全麻和硬膜外麻醉對(duì)患者心肺功能的影響。②杜冷丁對(duì)內(nèi)臟器官疼痛效果良好，利多卡因穿刺通道和腎周局麻對(duì)穿刺引起的痛效果良好，患者完全能耐受配合，術(shù)中能醫(yī)患交流，及時(shí)解除患者緊張和焦慮情緒。而硬膜外麻醉術(shù)中由于內(nèi)臟反射，麻師習(xí)慣性給予鎮(zhèn)靜藥物，患者常易躁動(dòng)不安，體位變動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)行。③術(shù)前無(wú)須灌腸和禁飲食，術(shù)后可以進(jìn)食，對(duì)患者生理和心理影響小。④有利于醫(yī)?？刭M(fèi)。

彩超引導(dǎo)下結(jié)合SVOF精準(zhǔn)穿刺優(yōu)點(diǎn)[6]：①能清晰看到穿刺針、路徑，順利達(dá)目標(biāo)盞，避免了透視下因反復(fù)穿刺致出血及X線輻射，精準(zhǔn)穿刺并發(fā)癥少。②設(shè)備單一，可多次操作，實(shí)時(shí)檢測(cè)。③能清楚顯示肝脾等鄰近臟器，避免副損傷。④熟悉腎臟超聲影像后，輕度腎積水或無(wú)積水的患者，亦可以建立人工腎積水手術(shù)。

本研究結(jié)果示，在總有效率比較上，觀察組比對(duì)照組高，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038），觀察組麻醉藥物用量和麻醉并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.009、0.007和0.003），觀察組患者更易接受手術(shù)和麻醉方式（P=0.000）。而在術(shù)中術(shù)后疼痛和出血方面，觀察組與對(duì)照組無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為0.106，0.167，0.224）。局麻下mPCNL的適應(yīng)證較廣，ー些不能采用硬膜外麻醉也可行mPCNL。本研究觀察組2例脊柱畸形患者和2例78歲高齡，且合并基礎(chǔ)疾病患者，麻醉醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為硬膜外麻和全麻風(fēng)險(xiǎn)均較大，采用局麻順利完成mPCNL。由此充分說(shuō)明局部麻醉完全能夠滿足麻醉需要，不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，且能夠有效降低麻醉并發(fā)癥及術(shù)中生命體征波動(dòng)，且可用于一些存在明顯身體畸形或內(nèi)科合并癥患者。

綜上所述，局麻下mPCNL微創(chuàng)精準(zhǔn)，安全高效，快速康復(fù)，適用性廣，值得臨床推廣應(yīng)用。

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