隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)病率逐年上升，冠心病成為危及人類(lèi)健康及生命的一大殺手。有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影(coronaryangiography，CAG)是確診冠狀動(dòng)脈狹窄和病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于有創(chuàng)插管不被大多數(shù)病人接受。自1999年多層螺旋CT的問(wèn)世使得CT在冠心病的診斷中作用加強(qiáng)[1]。本研究對(duì)64層螺旋CT(64-slice spiral CT)冠狀動(dòng)脈成像(CTA)與CAG結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討64層螺旋CT在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月—2017年12月在我院初診疑為冠心病病人68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)行CTA診斷及CAG檢查，且兩項(xiàng)檢查間隔時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月；病人心率穩(wěn)定在50～70次/min，且律齊。排除標(biāo)準(zhǔn)：行冠脈搭橋術(shù)或冠脈支架置入術(shù)的病人；心血管畸形病人；圖像質(zhì)量不能滿(mǎn)足診斷需求。入選68例病人，中位年齡62歲，男44例，女24例。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈成像方法 采用Philips Brilliance64層螺旋CT容積掃描，病人平臥，檢查前禁食4～6 h。螺旋掃描條件為120 Kv，250 mAs，掃描層厚3 mm，重建層厚1 mm，掃描范圍為氣管隆嵴至心臟膈面。如果靜息心率超過(guò)70次/min，行CTA檢查前60min舌下含服美托洛爾25～50 mg。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CTA圖像處理方法 所有數(shù)據(jù)傳送至Philips EBW后處理工作站，應(yīng)用CT viewer 軟件進(jìn)行多平面重建(multiplanar reconstruction，MRP)、最大密度投影(maximun intensity projection，MIP)及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等技術(shù)觀(guān)察冠狀動(dòng)脈狹窄情況。

1.2.3 血管分析 判斷選擇性CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄或MSCT顯示冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)均采用國(guó)際上通用的目側(cè)直徑法，即以狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。具體計(jì)算公式為：血管狹窄程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑—狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%[2]。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南，對(duì)冠狀動(dòng)脈左主支(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)進(jìn)行分析。冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)狹窄(0%)；輕度狹窄(1%～49%)；中度狹窄(50%～70%)；重度狹窄(71%～99%)；完全閉塞(100%)。兩組采用雙盲法，由影像診斷醫(yī)師與心臟內(nèi)科醫(yī)師分別對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度做出評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)組間行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA與CAG檢查結(jié)果 所有病人均在心率穩(wěn)定的情況下完成CTA檢查，檢查過(guò)程中均無(wú)異常反應(yīng)出現(xiàn)，病人CTA圖像清晰，顯影良好。68例中LM、LAD、LCX及RCA共272支主干血管，兩種檢查方法均診斷出152條病變血管、120條無(wú)病變血管。LAD發(fā)生病變最多，然后依次是RCA、LCX以及LM。詳見(jiàn)表1。

表1 CTA與CAG檢查結(jié)果比較 條

2.2 CTA對(duì)診斷≥50%冠脈狹窄的評(píng)價(jià) 將CAG檢驗(yàn)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，以血管狹窄程度≥50%為界，冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)LAD、LCX及RCA評(píng)價(jià)的敏感性較高(均為100%)，其次是LM(83.3%)；特異性依次為L(zhǎng)M(100%)、LCX(97.4%)、RCA(91.1%)以及LAD(73.3%)；準(zhǔn)確率最高者為L(zhǎng)M及LCX(均為98.5%)，其次是RCA(95.6%)、LAD(92.6%)。詳見(jiàn)表2。

表2 CTA成像對(duì)診斷≥50%冠脈狹窄的評(píng)價(jià) %

2.3 272支主干血管CTA與CAG檢查結(jié)果對(duì)比 將CAG檢驗(yàn)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷272支冠狀動(dòng)脈主干血管狹窄程度≥50%的總體敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為99.1%、94.3%、92.7%、99.3%及96.3%，與CAG對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 272支主干血管CTA與CAG檢查結(jié)果對(duì)比(狹窄程度≥50%為界) 支

3 討 論

冠心病對(duì)病人的日常生活及生活質(zhì)量均造成了嚴(yán)重的影響[ 3-4]。心血管病血管造影測(cè)定冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到50%～70%時(shí)即為冠狀動(dòng)脈臨界病變[5]，也是發(fā)展到冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的特定階段。冠心病的治療重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，避免其進(jìn)一步加重癥狀。

3.1 64層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈成像檢查中的優(yōu)勢(shì) 64層螺旋CT應(yīng)用多種重建方法，可以多視角評(píng)價(jià)管腔、管壁的病理變化，對(duì)鈣化斑、血栓和支架的顯示優(yōu)于DSA[6]，顯示管腔狹窄的敏感性、特異性也很高。當(dāng)冠狀動(dòng)脈CTA檢查呈陰性時(shí)則可以將冠狀動(dòng)脈狹窄病變及時(shí)排除。與冠脈造影相比，冠脈CTA無(wú)創(chuàng)傷且價(jià)格較低，易于被病人接受，適合臨床對(duì)高危人群進(jìn)行篩查。另外，冠狀動(dòng)脈CTA能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈起源的變異，對(duì)導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影具有明確的指導(dǎo)意義，避免插管檢查的盲目性。

3.2 64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的主要影響因素 在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中，有很多因素會(huì)影響圖像質(zhì)量，降低其診斷可靠性，如心臟搏動(dòng)偽影、血管壁嚴(yán)重鈣化、心律不齊、血管纖細(xì)及掃描期內(nèi)不能屏住呼吸等[2]?，F(xiàn)就本研究中所涉及的64層螺旋CT對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的影響因素進(jìn)行討論。

鈣化：冠狀動(dòng)脈管壁鈣化形成的高密度偽影有可能導(dǎo)致對(duì)管腔狹窄程度的錯(cuò)誤判斷，管壁高密度鈣化的容積效應(yīng)可以影響臨近冠狀動(dòng)脈管腔的顯示[7]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，鈣化斑塊易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)過(guò)度。因此，對(duì)于冠狀動(dòng)脈管壁鈣化嚴(yán)重以至于影響病變?cè)\斷的病人應(yīng)建議進(jìn)一步行冠脈造影檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

心率：心率過(guò)快可致心臟每搏輸出量相對(duì)減少，冠狀動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑充盈顯影不佳，同時(shí)時(shí)間分辨率不足，因此心率可能是本研究影響冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)的因素之一[2]。本研究中，對(duì)于靜息心率超過(guò)70次/min的病人，于CTA檢查前60 min舌下含服美托洛爾25～50 mg，確保病人在進(jìn)行檢查中心率維持在50～70次/min，以提高檢查的成功率。

呼吸因素：病人呼吸頻率可能影響冠狀動(dòng)脈CTA偽影的產(chǎn)生，造成掃描出的冠狀動(dòng)脈二維圖像跳躍、不連貫，三維圖像呈截?cái)鄻踊虿ɡ藸?，使診斷者無(wú)法完整觀(guān)察并正確評(píng)價(jià)狹窄[2]。在本研究中，每一位病人掃描前均會(huì)進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練，保證病人在檢查過(guò)程中能進(jìn)行良好配合。且64層螺旋CT時(shí)間分辨率較高，掃描時(shí)間較短，幾乎所有病人均可耐受一次屏氣完成掃描。

3.3 64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的診斷價(jià)值 本研究68例病人中，LM、LAD、LCX及RCA共272支主干血管，冠狀動(dòng)脈CTA及冠脈造影兩種檢查方法均診斷出152條病變血管、120條無(wú)病變血管。將CAG檢驗(yàn)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷272支冠狀動(dòng)脈主干血管狹窄程度≥50%的總體敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率分別為99.1%、94.3%、92.7%、99.3%及96.3%，與CAG對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與其他研究結(jié)果相符[7-9]。MSCT診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率均較高。

64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像作為一種非創(chuàng)傷性檢查方法，在冠心病篩查和對(duì)病變血管的評(píng)價(jià)、粥樣硬化的顯示，以及血運(yùn)重建術(shù)后復(fù)查等方面有一定的應(yīng)用價(jià)值。但是MSCT冠狀動(dòng)脈成像也存在一定的局限性，比如，對(duì)細(xì)小分支狹窄程度的評(píng)估、冠狀動(dòng)脈管壁嚴(yán)重鈣化狹窄程度的評(píng)估等。因此，MSCT尚無(wú)法完全取代CAG，臨床應(yīng)根據(jù)病人的不同情況進(jìn)一步行CAG檢查的決定。應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血管成像對(duì)臨床高危人群進(jìn)行篩查，避免不必要的冠狀動(dòng)脈造影檢查[10]。隨著CT技術(shù)的發(fā)展、分辨率和掃描速度的提高以及檢查技術(shù)的改進(jìn)，這些問(wèn)題有望得到解決。