冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)胸痹范疇，是指由于冠狀動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠狀動脈供血不足，從而引起心肌缺血缺氧為特征的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛[1]。目前西醫(yī)常規(guī)治療主要包括抗血小板聚集(阿司匹林)、硝酸酯類(單硝酸酯異山梨酯)、β受體阻滯劑及調(diào)脂類(阿托伐他汀)藥物。近期研究表明加味丹參飲可有效緩解冠心病心絞痛[2-12]，但是大多數(shù)研究樣本量較小，研究結(jié)果缺乏說服力。本研究通過Meta分析比較加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥與單獨(dú)常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛安全性和有效性的對比觀察，從而指導(dǎo)臨床治療，并為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照試驗(yàn)或非隨機(jī)對照試驗(yàn)；已發(fā)表的加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛研究的文獻(xiàn)；評估數(shù)據(jù)包括治療效果有效率、心電圖有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率中的至少一項(xiàng)；對同一作者或機(jī)構(gòu)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取其更高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：會議、綜述、個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)；未涉及加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛的文獻(xiàn)；無法提取數(shù)據(jù)或者無法獲得全文的文獻(xiàn)；同一作者或機(jī)構(gòu)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)，檢索時(shí)限均從建庫到2017年9月。檢索詞為“加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥”“冠心病”“心絞痛”“不穩(wěn)定性心絞痛”“穩(wěn)定性心絞痛”。

文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取，按照所制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對檢索獲得的文獻(xiàn)由兩名研究員進(jìn)行獨(dú)立篩選。先閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，若符合要求則進(jìn)一步閱讀全文，判斷是否能納入最終的選擇。然后兩人交流選擇結(jié)果，提取納入文獻(xiàn)的信息包括：臨床治療效果有效率、心電圖有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。若存在分歧，則雙方討論解決；若仍不能解決則征求第三方意見。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 在納入的所有文獻(xiàn)中對隨機(jī)對照試驗(yàn)采用改良后的Jadad量表[2]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對二分類變量分析計(jì)算比值比(OR)，對度量單位一致的連續(xù)性變量分析計(jì)算加權(quán)均方差(WMD)，對度量單位不一致的連續(xù)性變量分析計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)，各結(jié)果采用95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P<0.05表示分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2表示各數(shù)據(jù)之間的異質(zhì)性。當(dāng)I2≤50%，表示各數(shù)據(jù)間無明顯異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2>50%，表示各數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。用漏斗圖檢測納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 共獲得文獻(xiàn)149篇，全部為中文文獻(xiàn)，認(rèn)真閱讀文獻(xiàn)摘要及原文，剔除重復(fù)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后，共有10篇文獻(xiàn)符合入選條件。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。所納入的10篇[3-12]文獻(xiàn)涉及933例病人，其中行加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療478例(試驗(yàn)組)，行常規(guī)西藥治療455例(對照組)。具體納入研究的基本特征見表1。所納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照研究。一篇文獻(xiàn)Jadad評分為2分，其余均為1分。具體研究的質(zhì)量評價(jià)見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

() () [3]2015100 99a+15 d15 d①②[4]20175343b+33①③[5]20163532b+15 d15 d①③[6]20156860a+15 d15 d①②③[7]20133030+21 d21 d①②[8]20074141++28 d28 d①②[9]20023836+30 d30 d①[10]20095050a+15 d15 d①②③[11]20143434a+14 d14 d①②[12]20173232++28 d28 d①②

注：①為治療有效率 ；②為心電圖有效率； ③為不良反應(yīng)發(fā)生事件。常規(guī)西藥a方案：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+阿司匹林+美托洛爾+單硝酸異山梨酯+阿托伐他??；常規(guī)西藥b方案：ACEI+阿司匹林+單硝酸異山梨酯+阿托伐他汀

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床治療有效率 共納入10項(xiàng)[3-12]研究，其中行加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療478例，行常規(guī)西藥治療455例。合并結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性可接受(P=0.098，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較臨床治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.35，95%CI(3.56，8.03)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 試驗(yàn)組與對照組臨床治療有效率比較的森林圖

2.2.2 心電圖有效率 共納入 7 項(xiàng)[3，6-8，10-12]研究，其中行加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療 355 例，行常規(guī)西藥治療346例。合并結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性可接受P=0.066，I2= 0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較心電圖有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.53，95%CI(2.34，5.33)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 試驗(yàn)組與對照組心電圖有效率比較的森林圖

2.2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 共納入 4 項(xiàng)[4-6，10]研究，其中行加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療206例，行常規(guī)西藥治療195例。合并結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性可接受(P=0.066，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.15，95%CI(0.03，0.68)，P=0.01]。詳見圖4。

圖4 試驗(yàn)組與對照組不良反應(yīng)比較的森林圖

2.2.4 發(fā)表偏移 以漏斗圖分析發(fā)表偏移，以主要結(jié)局指標(biāo)臨床治療有效率進(jìn)行倒漏斗圖分析。分析結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏移。詳見圖5。

圖5 臨床治療有效率發(fā)表偏移漏斗圖

3 討 論

加味丹參飲是臨床治療缺血性心臟病的經(jīng)驗(yàn)方劑，全方共奏活血化瘀、行氣止痛之功[6]。本研究結(jié)果顯示，加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛明顯優(yōu)于單獨(dú)西藥，具體臨床有效率明顯提高，心電圖明顯改善，不良反應(yīng)較少。其原因可能是加味丹參飲具有降低血脂、抗炎、提高心肌組織氧供應(yīng)等作用。趙鴻[13]研究表明，加味丹參飲可促進(jìn)心肌局部血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血管生成素-1(Ang-1)等蛋白表達(dá)，減少梗死面積，增加缺血區(qū)微血管密度，增加供血，改善大鼠心肌功能。潘小平[14]研究表明，加味丹參飲具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和抗炎等作用，其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)TLR4/NF-κB、MAPKs信號通路，并優(yōu)于常規(guī)西藥治療。饒春梅等[15]研究表明促進(jìn)自噬相關(guān)蛋白(LC3Ⅱ及Beclin1)表達(dá)，增強(qiáng)細(xì)胞自噬，從而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。

本研究還存在一定的局限：納入研究較少，僅有10篇，收集文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，方法學(xué)質(zhì)量較低，所納入文獻(xiàn)均未采用盲法及隱藏，僅有1篇文獻(xiàn)表明隨機(jī)方法；納入研究結(jié)局指標(biāo)較少，文獻(xiàn)間因研究者采用不同劑量及治療時(shí)間，可能會導(dǎo)致一定的誤差，本研究通過Meta分析，表明在冠心病心絞痛治療中加味丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療安全性和有效性更高。同時(shí)需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。