急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)起病急、致死致殘率高，國內(nèi)外對相關(guān)診治均進(jìn)行了大量研究。在治療過程中，因心肌損傷及缺血再灌注等機(jī)制，易發(fā)生各種惡性心律失常。而且，因病人同時(shí)存在緊張、焦慮及劇烈疼痛等不良刺激，體內(nèi)兒茶酚胺分泌升高，促進(jìn)了惡性心律失常的發(fā)生。嗎啡為阿片受體激動(dòng)劑，可模擬身體內(nèi)腦腓肽的作用，產(chǎn)生強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用[1]。因此，嗎啡注射液是目前急性心肌梗死病人鎮(zhèn)痛治療中的首選藥物。本研究旨在觀察嗎啡注射液3 mg是否降低STEMI病人的惡性心律失常及心力衰竭發(fā)生率以及臨床藥物安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月—2018年10月因STEMI 第一次就診急診介入治療的病人176例，男106例，女70例。入選標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸悶、胸痛30 min以上，含服硝酸甘油不緩解；發(fā)病12 h以內(nèi)；急診查心電圖提示2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm；均給予急診介入手術(shù)，梗死相關(guān)血管再通，殘余狹窄20%以內(nèi)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎疾病、急性肺水腫、心源性休克、血小板減少及出血性疾病，既往心肌梗死及束支阻滯等影響心電圖分析的病人。所有病人均知情并簽訂知情同意書。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入選病人隨機(jī)分為A組和B組。兩組均術(shù)前嚼服阿司匹林(拜耳制藥有限公司)300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司)180 mg，術(shù)前均經(jīng)橈動(dòng)脈注射普通肝素100 U/kg。A組在完成冠狀動(dòng)脈造影后，開始介入治療前靜脈給予嗎啡注射液3 mg，B組無鎮(zhèn)痛治療。兩組均接受冠狀動(dòng)脈支架介入治療，恢復(fù)心肌血流再灌注。術(shù)后均阿司匹林100 mg，每日1次長期服用。替格瑞洛90 mg，每日2次，服用1年。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前，術(shù)后24 h后的超敏肌鈣蛋白I、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)變化，兩組住院1周內(nèi)發(fā)生惡性心律失常及心力衰竭例數(shù)。超敏肌鈣蛋白I、NT-proBNP檢測試劑盒均使用免疫熒光法，由瑞萊生物科技江蘇有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20172401745。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡及各危險(xiǎn)因素(包括2型糖尿病、高血壓、高脂血癥和吸煙史)、心肌梗死相關(guān)部位、病變支數(shù)、血管再通時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

2.2 兩組檢測指標(biāo)比較 A組術(shù)前超敏肌鈣蛋白I及NT-proBNP與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后24 h超敏肌鈣蛋白I及NT-proBNP明顯低于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表 2。

表2 兩組超敏肌鈣蛋白I及NT-proBNP比較(±s)

2.3 兩組發(fā)生惡性心律失常及心力衰竭比較 A組住院1周內(nèi)惡性心律失常及心力衰竭發(fā)生率低于B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組1周內(nèi)發(fā)生惡性心律失常及心力衰竭比較 例

注：P<0.05

2.4 安全性觀察 兩組在藥物安全方面未發(fā)生明顯呼吸抑制及中樞神經(jīng)受損表現(xiàn)。

3 討 論

STEMI的主要病因是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜不穩(wěn)定斑塊破裂，繼而急性血栓形成，完全或不完全阻塞血管所致。而在急性心肌梗死早期，因心肌嚴(yán)重缺血，病人存于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)極度興奮，明顯加快急性心肌梗死病情發(fā)展，最終造成極為不良的預(yù)后。有研究報(bào)道：急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，因交感神經(jīng)極度興奮，血液內(nèi)兒茶酚胺濃度可明顯升高，過量的兒茶酚胺通過受體作用觸發(fā)一系列的酶學(xué)反應(yīng)，改變心肌細(xì)胞膜上離子通道構(gòu)型，誘發(fā)惡性心律失常發(fā)生[2-3]。另有研究表明，心肌梗死發(fā)生后的24 h內(nèi)血漿腦鈉肽濃度達(dá)到峰值，并在1個(gè)月內(nèi)均維持在較高水平，腦鈉肽的升高值和心肌梗死面積呈正相關(guān)。而嗎啡作為μ 阿片受體的選擇性配體，因具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減輕心臟負(fù)荷等重要功能，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、鎮(zhèn)痛、心肌梗死和急性左心衰竭等的臨床治療中。嗎啡通過激動(dòng)心肌細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)上的K受體，維持靜息時(shí)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度；同時(shí)又通過減少因嚴(yán)重的心肌缺血缺氧導(dǎo)致竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束和浦肯野纖維細(xì)胞的迅速凋亡，從而減少急性心肌梗死病人惡性心律失常的發(fā)生[4-6]。而嗎啡降低急性心肌梗死病人血液內(nèi)腦鈉肽的機(jī)制可能為嗎啡通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降低交感神經(jīng)興奮性，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，減少肺水腫，降低心臟前后負(fù)荷，使心肌對缺氧耐力增強(qiáng)，同時(shí)降低心室壁張力，從而使心室分泌腦鈉肽下降所致[7-8]。

更多研究報(bào)道嗎啡因作用于相應(yīng)的阿片受體，可能激活了心肌細(xì)胞內(nèi)的一系列化學(xué)信號傳導(dǎo)以及酶促反應(yīng)，是其心肌保護(hù)的重要原因[9]。但其具體的心肌保護(hù)作用機(jī)制以及缺血再灌注損傷中如何發(fā)揮著重要的保護(hù)作用，機(jī)制依然不很清楚，需要進(jìn)一步的研究探索。本研究樣本量少，同時(shí)為單中心臨床研究，缺乏對病人中遠(yuǎn)期的隨訪分析。因此需要更大規(guī)模的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究及多中心臨床隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步獲取小劑量嗎啡對心肌保護(hù)作用機(jī)制的相關(guān)數(shù)據(jù)支撐。