急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)起病急、致死致殘率高，國內外對相關診治均進行了大量研究。在治療過程中，因心肌損傷及缺血再灌注等機制，易發(fā)生各種惡性心律失常。而且，因病人同時存在緊張、焦慮及劇烈疼痛等不良刺激，體內兒茶酚胺分泌升高，促進了惡性心律失常的發(fā)生。嗎啡為阿片受體激動劑，可模擬身體內腦腓肽的作用，產生強烈鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用[1]。因此，嗎啡注射液是目前急性心肌梗死病人鎮(zhèn)痛治療中的首選藥物。本研究旨在觀察嗎啡注射液3 mg是否降低STEMI病人的惡性心律失常及心力衰竭發(fā)生率以及臨床藥物安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月—2018年10月因STEMI 第一次就診急診介入治療的病人176例，男106例，女70例。入選標準：持續(xù)胸悶、胸痛30 min以上，含服硝酸甘油不緩解；發(fā)病12 h以內；急診查心電圖提示2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高≥1 mm；均給予急診介入手術，梗死相關血管再通，殘余狹窄20%以內。剔除標準：嚴重肝腎疾病、急性肺水腫、心源性休克、血小板減少及出血性疾病，既往心肌梗死及束支阻滯等影響心電圖分析的病人。所有病人均知情并簽訂知情同意書。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 入選病人隨機分為A組和B組。兩組均術前嚼服阿司匹林(拜耳制藥有限公司)300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司)180 mg，術前均經橈動脈注射普通肝素100 U/kg。A組在完成冠狀動脈造影后，開始介入治療前靜脈給予嗎啡注射液3 mg，B組無鎮(zhèn)痛治療。兩組均接受冠狀動脈支架介入治療，恢復心肌血流再灌注。術后均阿司匹林100 mg，每日1次長期服用。替格瑞洛90 mg，每日2次，服用1年。

1.3 觀察指標 比較兩組術前，術后24 h后的超敏肌鈣蛋白I、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)變化，兩組住院1周內發(fā)生惡性心律失常及心力衰竭例數(shù)。超敏肌鈣蛋白I、NT-proBNP檢測試劑盒均使用免疫熒光法，由瑞萊生物科技江蘇有限公司生產，蘇械注準20172401745。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡及各危險因素(包括2型糖尿病、高血壓、高脂血癥和吸煙史)、心肌梗死相關部位、病變支數(shù)、血管再通時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組檢測指標比較 A組術前超敏肌鈣蛋白I及NT-proBNP與B組比較差異無統(tǒng)計學意義，在術后24 h超敏肌鈣蛋白I及NT-proBNP明顯低于B組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表 2。

表2 兩組超敏肌鈣蛋白I及NT-proBNP比較(±s)

2.3 兩組發(fā)生惡性心律失常及心力衰竭比較 A組住院1周內惡性心律失常及心力衰竭發(fā)生率低于B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組1周內發(fā)生惡性心律失常及心力衰竭比較 例

注：P<0.05

2.4 安全性觀察 兩組在藥物安全方面未發(fā)生明顯呼吸抑制及中樞神經受損表現(xiàn)。

3 討 論

STEMI的主要病因是因冠狀動脈內膜不穩(wěn)定斑塊破裂，繼而急性血栓形成，完全或不完全阻塞血管所致。而在急性心肌梗死早期，因心肌嚴重缺血，病人存于應激狀態(tài)，交感神經極度興奮，明顯加快急性心肌梗死病情發(fā)展，最終造成極為不良的預后。有研究報道：急性心肌梗死發(fā)生時，因交感神經極度興奮，血液內兒茶酚胺濃度可明顯升高，過量的兒茶酚胺通過受體作用觸發(fā)一系列的酶學反應，改變心肌細胞膜上離子通道構型，誘發(fā)惡性心律失常發(fā)生[2-3]。另有研究表明，心肌梗死發(fā)生后的24 h內血漿腦鈉肽濃度達到峰值，并在1個月內均維持在較高水平，腦鈉肽的升高值和心肌梗死面積呈正相關。而嗎啡作為μ 阿片受體的選擇性配體，因具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減輕心臟負荷等重要功能，目前已經廣泛應用于臨床麻醉、鎮(zhèn)痛、心肌梗死和急性左心衰竭等的臨床治療中。嗎啡通過激動心肌細胞內肌漿網上的K受體，維持靜息時細胞內Ca2+濃度；同時又通過減少因嚴重的心肌缺血缺氧導致竇房結、房室結、希氏束和浦肯野纖維細胞的迅速凋亡，從而減少急性心肌梗死病人惡性心律失常的發(fā)生[4-6]。而嗎啡降低急性心肌梗死病人血液內腦鈉肽的機制可能為嗎啡通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降低交感神經興奮性，擴張外周動脈，減少肺水腫，降低心臟前后負荷，使心肌對缺氧耐力增強，同時降低心室壁張力，從而使心室分泌腦鈉肽下降所致[7-8]。

更多研究報道嗎啡因作用于相應的阿片受體，可能激活了心肌細胞內的一系列化學信號傳導以及酶促反應，是其心肌保護的重要原因[9]。但其具體的心肌保護作用機制以及缺血再灌注損傷中如何發(fā)揮著重要的保護作用，機制依然不很清楚，需要進一步的研究探索。本研究樣本量少，同時為單中心臨床研究，缺乏對病人中遠期的隨訪分析。因此需要更大規(guī)模的基礎醫(yī)學研究及多中心臨床隨機對照研究來進一步獲取小劑量嗎啡對心肌保護作用機制的相關數(shù)據(jù)支撐。