□ 王亞 WANG Ya 阮燕萍 RUAN Yan-ping* 黃政權(quán) HUANG Zheng-quan

Objective To investigate the cause of clustering fever event after neurosurgical surgery in a cancer hospital. Methods Epidemiological investigation was conducted on all the neurological surgeries from December 1, 2015 to January 31, 2016 about patient general information, surgery information,medication information, the use of consumables, and postoperative clinical manifestations. Results There were a total of 37 surgeries, including 25 intracranial surgeries and 12 non-intracranial surgeries. There were 13 cases of persistent fever in 25 patients with intracranial surgery, and the incidence of fever was 52.00%. The incidence was significantly different from that of 13.79% previously in the department (χ2=5.012，p=0.025). The 12 patients undergoing non-intracranial surgeries did not have fever. The investigation in the patients with intracranial surgeries showed that there was no significant difference in general information and surgery information between patients with fever and patients without. Further investigation on previous cases found that absorbent gelatin sponge used in this period was made by different manufacturers from before. And the use of absorbent gelatin sponge was stopped soon and no similar phenomenon appeared after that. Conclusion The clustering fever event was caused by the new type of absorbable gelatin sponge and similar phenomenon did not happen after stopping the use. This prompted that at the beginning of using new products, the observation of reaction after use should be strengthened.

神經(jīng)外科手術(shù)部位特殊，通常涉及開顱等較多侵入性操作，是院內(nèi)感染等不良事件高發(fā)的科室[1-4]。一旦發(fā)生感染，不僅延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，也增加了患者的生命危險(xiǎn)[5]。2016年1月中旬，某腫瘤?？漆t(yī)院院感科監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科近一個多月的手術(shù)病人術(shù)后有多人相繼出現(xiàn)不明原因持續(xù)發(fā)熱現(xiàn)象，隨即展開流行病學(xué)調(diào)查，查找原因，采取控制措施。

對象與方法

1.調(diào)查對象。本研究考慮到保持治療醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的前后一致性，故選擇2015年12月1日至2016年1月31日，該院神經(jīng)外科全部手術(shù)病例(25例顱內(nèi)手術(shù)+12例非顱內(nèi)手術(shù))及2015年6月1日至7月31日的29例顱內(nèi)手術(shù)病例作為研究對象。

2.調(diào)查方法。院感專職人員深入臨床，現(xiàn)場查看神經(jīng)外科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心和采供中心庫房等相關(guān)科室，查看相關(guān)記錄以及訪談相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。查閱患者病歷資料，內(nèi)容包括：一般情況、手術(shù)信息、用藥信息、使用器械、使用耗材、術(shù)后臨床表現(xiàn)等。同時(shí)，對近期神經(jīng)外科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心有無人員變動、醫(yī)生換藥方式、護(hù)理人員護(hù)理方式等進(jìn)行調(diào)查。

3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述分析和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.流行情況

1.1 基本情況。2015年12月1日至2016年1月31日，神經(jīng)外科共完成手術(shù)37例，其中顱內(nèi)手術(shù)25例，非顱內(nèi)手術(shù)12例。12例非顱內(nèi)手術(shù)患者均無發(fā)熱現(xiàn)象。25例顱內(nèi)手術(shù)患者中，有13例在術(shù)后1～2天出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱癥狀，發(fā)生率52.0%，比前期(2015年6月至7月)明顯升高(4/29，13.79%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.012，p=0.025)。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長，最短3天，最長13天，中位數(shù)6天；多數(shù)伴有頭痛癥狀；有2例血象較高，其中1例腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.2 三間分布。首例患者于2015年12月14日行幕上深部病變切除術(shù)，術(shù)后1天即出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)3天，伴頭痛；末例病例手術(shù)日期為2016年1月31日。發(fā)熱病人只出現(xiàn)在顱內(nèi)手術(shù)病人中。13位發(fā)熱患者最大年齡79歲，最小22歲，中位數(shù)51歲。其中男性6例，女性7例。神經(jīng)外科主要使用第20手術(shù)間，該手術(shù)間在未安排該科室手術(shù)時(shí)，其他科室亦使用。發(fā)熱患者分散在該科室不同病室內(nèi)。

2.危險(xiǎn)因素調(diào)查

2.1 顱內(nèi)手術(shù)后患者發(fā)熱與未發(fā)熱高危因素比較。查閱文獻(xiàn)了解腦腫瘤術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素[6-8]，隨后在發(fā)熱與未發(fā)熱患者之間作比較。發(fā)熱事件期間13例發(fā)熱患者與12例未發(fā)熱患者在年齡、性別、有無基礎(chǔ)疾病、手術(shù)持續(xù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。該院神經(jīng)外科只有一個醫(yī)療組，所以主刀醫(yī)生、手術(shù)方式、圍術(shù)期用抗菌藥物、術(shù)后置管引流等方面均無差別。調(diào)查消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械清洗質(zhì)量和消毒滅菌監(jiān)測均無異常。

2.2 與前期病例相比較。調(diào)查者調(diào)出2015年6月至7月神經(jīng)外科的手術(shù)病例資料，共行29例顱內(nèi)手術(shù)，術(shù)后持續(xù)發(fā)熱4例，發(fā)熱率13.79%，與發(fā)熱事件發(fā)熱率相差較大(χ2=5.012，p=0.025)。由表2可以看到，兩個時(shí)期的病人構(gòu)成、手術(shù)、用藥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外科手術(shù)人員、護(hù)理人員及消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室人員和地點(diǎn)均無改變。

進(jìn)一步調(diào)查手術(shù)使用耗材，發(fā)現(xiàn)在2015年12月初，因廠家調(diào)價(jià)原因，該院更換了醫(yī)用明膠海綿的供應(yīng)商，更換啟用時(shí)間與發(fā)熱事件開始時(shí)間相符。其他手術(shù)耗材無變動。

表1 顱內(nèi)手術(shù)發(fā)熱與未發(fā)熱患者的危險(xiǎn)因素

表2 不同時(shí)期腦腫瘤手術(shù)病例的相關(guān)因素

2.3 新更換明膠海綿使用情況調(diào)查。調(diào)查者對2015年12月初新進(jìn)的明膠海綿進(jìn)行追蹤調(diào)查。發(fā)熱事件期間神經(jīng)外科37例手術(shù)病例，25例顱內(nèi)手術(shù)病例均使用了該批次的明膠海綿，出現(xiàn)發(fā)熱病例13例；而12例非顱內(nèi)腫瘤手術(shù)病例均未使用明膠海綿，未出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。

再調(diào)查發(fā)現(xiàn)同期使用該批次明膠海綿的科室還有該院婦外科。將婦外科使用同批次海綿的病例資料調(diào)出，逐一排查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，婦外科同期進(jìn)行的164例婦科腫瘤手術(shù)病人，除1人因切口感染發(fā)熱外，無持續(xù)發(fā)熱病例。深入臨床了解發(fā)現(xiàn)，明膠海綿在兩科室除使用部位不同外，使用方式也不一樣。

3.控制措施。調(diào)查認(rèn)為，發(fā)熱原因高度懷疑是新更換的明膠海綿后，調(diào)查者立即聯(lián)系采供中心，當(dāng)即停用該批次明膠海綿并反饋回廠。停用該批次明膠海綿后，繼續(xù)監(jiān)測神經(jīng)外科手術(shù)病例，未再發(fā)生類似發(fā)熱現(xiàn)象。事后將此次不良反應(yīng)事件上報(bào)藥品與醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測中心。

討論

此次神經(jīng)外科術(shù)后患者集中發(fā)熱事件中，患者只存在發(fā)熱伴頭痛現(xiàn)象，無顱內(nèi)感染的明顯臨床癥狀，無顱內(nèi)高壓、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無膿性分泌物，腦脊液培養(yǎng)只有1例表皮葡萄球菌陽性，排除感染暴發(fā)。

在對比調(diào)查了神經(jīng)外科發(fā)熱期間的發(fā)熱病例與未發(fā)熱病例、發(fā)熱事件期間與發(fā)熱前期病例后，均未發(fā)現(xiàn)異常。進(jìn)一步調(diào)查手術(shù)耗材，高度懷疑是新更換的明膠海綿引起的神經(jīng)外科術(shù)后群體性發(fā)熱的不良反應(yīng)事件，在停用該產(chǎn)品后未再發(fā)生類似發(fā)熱現(xiàn)象。明膠海綿是以豬皮為主要原料制成的產(chǎn)品，富含的膠原蛋白可能使患者產(chǎn)生異體反應(yīng)，從而致熱或過敏。對該院新更換的同批次明膠海綿進(jìn)行追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有神經(jīng)外科顱內(nèi)手術(shù)病人在使用后出現(xiàn)了群體性持續(xù)發(fā)熱不良反應(yīng)。而在同樣使用該批次明膠海綿的婦科腫瘤病人中未出現(xiàn)此現(xiàn)象。原因之一可能是，由于顱內(nèi)手術(shù)部位的特殊，腦部神經(jīng)豐富，對異物的敏感程度高，不同的明膠海綿可能在原材料上存在差異。而原材料的細(xì)小差異都可能會造成機(jī)體的不同反應(yīng)。其次可能與明膠海綿的使用方式有關(guān)。婦科手術(shù)是將明膠海綿整塊使用，顱內(nèi)手術(shù)由于創(chuàng)腔較小，使用時(shí)需將吸收性明膠海綿剪成合適大小填塞創(chuàng)面止血。在此過程中可能產(chǎn)生細(xì)小的產(chǎn)品碎屑，富含膠原蛋白的碎屑更容易產(chǎn)生致熱等異體反應(yīng)。

另外，該明膠海綿廠家在接到反饋后積極配合調(diào)查，將該批次退回產(chǎn)品留樣進(jìn)行重新檢驗(yàn)，并對同批次產(chǎn)品進(jìn)行了追蹤。再次留樣檢驗(yàn)結(jié)果顯示，在外觀性狀、吸水力、pH值、無菌和熱原等方面均符合規(guī)定。產(chǎn)品追蹤顯示，同批次產(chǎn)品多數(shù)用于常規(guī)止血，均未用于神經(jīng)外科手術(shù)中，除1例涉及包裝封口問題外，無其他不良反應(yīng)。

值得一提的是，由于此次事件原因比較隱蔽，明膠海綿只是更換了廠家而未更換使用名，在初始調(diào)查過程中，手術(shù)室沒有對此信息進(jìn)行反饋。但深入采供中心庫房調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，明膠海綿更換了廠家，將患者使用耗材清單列出并逐一對比調(diào)查，從而控制住了發(fā)熱事態(tài)的擴(kuò)大。

醫(yī)學(xué)博大精深，新技術(shù)、新器械耗材的不斷出現(xiàn)，給醫(yī)學(xué)界帶來進(jìn)步和福音的同時(shí)，也帶來了新的挑戰(zhàn)。院內(nèi)感染、不良反應(yīng)事件有時(shí)發(fā)生，難以完全避免。因此，臨床在啟用新產(chǎn)品初期，應(yīng)注意加強(qiáng)對新產(chǎn)品使用后各種反應(yīng)的觀察。此次發(fā)熱事件的調(diào)查過程也為兄弟醫(yī)院提供了不良事件調(diào)查的一種全新的調(diào)查方向，爭取對不良事件做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，減少不良事件的發(fā)生，將損失降至最低[9]。