□ 徐莉莉 XU Li-li 盧中秋 LU Zhong-qiu* 林衛(wèi)紅 LIN Wei-hong 王麗 WANG Li

Objective To construct a stratification standard for nursing posts in operation room. Methods The list of nursing items in operation room was initially determined by literature review and interview. Delphi method was used to determine the stratification of nursing items. The stratification principle of nursing items and the requirements of corresponding personnel were evaluated with brainstorming. Results (1) 35 items of operation room nursing items were identified. After the compilation of the questionnaire, two rounds of expert consultation were carried out. The experts' enthusiasm was 100%, and the authority coefficient was 0.91 for the two rounds. In the second round of consultation, Cronbach's was 0.796, and the evaluation results of experts were consistent with each other. (2) According to the stratification of nursing items, the nursing operation standard including four levels and the corresponding stratification standard of nursing staff were constructed. Conclusion Establishing stratification standard of nursing posts in operation room can provide reference for nurse post management.

手術(shù)室是現(xiàn)代化醫(yī)院的核心組成部分，不僅承擔(dān)著患者手術(shù)及搶救的職責(zé)，還與血庫、重癥監(jiān)護(hù)室、復(fù)蘇室等相關(guān)科室密切合作[1-2]。與普通科室相比，手術(shù)室特殊的工作環(huán)境要求相關(guān)護(hù)理人員有更高的工作效率[3]。醫(yī)院對護(hù)理人員大多采用的是“平臺式”管理，即不同年資、不同職稱的護(hù)理人員進(jìn)行的工作類型差異不大[4]。這易導(dǎo)致護(hù)理人員的職業(yè)生涯目標(biāo)規(guī)劃不明確，輕視自身價值，更不利于提高工作效率。2016年，原衛(wèi)生計生委頒布了《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，明確了我國護(hù)士職業(yè)要走分層管理道路[5]。目前，國內(nèi)關(guān)于手術(shù)室護(hù)理人員分層管理的報道很少，本研究基于德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了手術(shù)室護(hù)理崗位分層標(biāo)準(zhǔn)，以期為提高手術(shù)室護(hù)理人員的崗位分配效率提供更多依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。在遵循專家權(quán)威性、代表性等基本原則的基礎(chǔ)上，確定德爾菲法專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷。(2)主管護(hù)士及以上職稱。(3)在三級甲等綜合性醫(yī)院工作，且從事臨床護(hù)理的工作年限≥15年。(4)曾經(jīng)擔(dān)任或正在擔(dān)任手術(shù)室護(hù)士長或護(hù)理部(副)主任等核心護(hù)理管理職位。最終，共遴選出20名函詢專家。

2.初步擬定手術(shù)室護(hù)理項目清單。采用歷史文獻(xiàn)法與訪談法相結(jié)合進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理項目清單的初步擬定。在主要的中英文期刊數(shù)據(jù)庫中，包括萬方中文數(shù)據(jù)庫、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Springer、西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，以“手術(shù)室護(hù)理”“工作分析”“護(hù)理人員分層管理”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，排除新聞稿、會議記錄等類型文獻(xiàn)。同時，手工檢索溫州大學(xué)圖書館關(guān)于手術(shù)室護(hù)理方面的期刊、人物訪談記錄及專著。通過檢索既往的研究結(jié)果，結(jié)合本院手術(shù)室工作實際，對文獻(xiàn)進(jìn)行歸納整理，得出相關(guān)項目清單。隨機選取溫州市9所三級甲等醫(yī)院的5個不同手術(shù)室的5名手術(shù)室護(hù)士長為訪談對象，根據(jù)文獻(xiàn)法歸納出的項目清單，采用半開放式的提綱與護(hù)士長進(jìn)行溝通。主要溝通內(nèi)容及目的包括：(1)您認(rèn)為哪些項目存在重復(fù)？(2)您認(rèn)為應(yīng)增加哪些護(hù)理項目？(3)您認(rèn)為清單中哪些護(hù)理項目不合理？(4)請您對清單中護(hù)理項目進(jìn)行簡單描述。最終，綜合文獻(xiàn)法與訪談法結(jié)果，確定35項護(hù)理項目的初步清單。

3.采用德爾菲法篩選相關(guān)指標(biāo)。根據(jù)初步清單結(jié)果，設(shè)計調(diào)查問卷，問卷由三部分構(gòu)成。第一部分，向咨詢專家簡要介紹本研究的目的及意義，請專家填寫個人信息，并介紹問卷填寫方法。第二部分，詳細(xì)列出35項護(hù)理操作的名稱，采用Likert 5級評分法，從1～5分分別計為不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要5個等級，并在每個指標(biāo)后設(shè)置備注欄，供專家進(jìn)行增刪評價。第三部分，通過咨詢專家的判斷依據(jù)、熟悉程度，評價問卷權(quán)威性。共實施兩輪咨詢，間隔時間2周。在一輪咨詢的基礎(chǔ)上，整理匯總專家意見，初步篩選指標(biāo)，整理后再次將問卷發(fā)送專家進(jìn)行二輪咨詢，當(dāng)專家意見趨于一致時結(jié)束調(diào)查。

4.采用頭腦風(fēng)暴法優(yōu)化項目清單。嚴(yán)格篩選參與專家，在會前3天將討論議題告知專家，并請專家充分準(zhǔn)備。根據(jù)“集思廣益、延遲評判”的原則，采用頭腦風(fēng)暴法結(jié)合本院實際，重點對護(hù)理項目分層原則、相應(yīng)護(hù)理人員的任職要求進(jìn)行討論，原則上時間不超過2小時，由專職人員記錄所有發(fā)言。

5.統(tǒng)計分析方法。采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行描述，采用頻數(shù)與比例描述分類資料分布特征。采用變異系數(shù)(Coefficient of variation，CV)與協(xié)調(diào)系數(shù)計算兩輪專家意見的一致性。

結(jié)果

1.咨詢專家基本情況。本研究從9所三級甲等醫(yī)院遴選出20名專家，平均年齡46.1±8.9歲，平均工作年限28.4±12.8年；主管護(hù)師1人，副主任護(hù)師6人，主任護(hù)師13人。16人為手術(shù)室護(hù)士長，對手術(shù)室護(hù)理管理有深入理解，4人為護(hù)理部副主任，長期對手術(shù)室護(hù)理工作進(jìn)行檢查監(jiān)督，對提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量有獨到見解。見表1。

2.德爾菲法咨詢結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)程度。本研究進(jìn)行兩輪咨詢，每輪發(fā)放20份問卷，均收回20份問卷，兩輪的專家積極性均為100%，這表明20名專家對本次研究均有較高的積極性。兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均為0.91，大于0.7，表明本研究中專家的權(quán)威程度可靠，結(jié)果可信度較高。在第一輪咨詢中，Cronbach's系數(shù)為0.682，根據(jù)第一輪咨詢的專家意見，改進(jìn)問卷格式及內(nèi)容后，第二輪咨詢的變異系數(shù)最大為0.31，最小為0.12，Cronbach's系數(shù)為0.796，在二輪咨詢中，專家達(dá)成了更為一致的評估結(jié)果。

表1 咨詢專家基本信息

2.2 第二輪專家函詢結(jié)果。在第一輪咨詢中，有專家提出，應(yīng)根據(jù)手術(shù)室護(hù)理的特點，將護(hù)理項目分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及共同護(hù)理項目四大類。因此，我們對問卷結(jié)構(gòu)進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整。同時，將專家得分變異系數(shù)較大的項目，如靜脈穿刺、體位擺放、填寫護(hù)理單、調(diào)節(jié)手術(shù)床等設(shè)置在問卷最后，使專家更容易在全面把握問卷信息的基礎(chǔ)上做出評估。見表2。

2.3 頭腦風(fēng)暴法咨詢結(jié)果。專家達(dá)成一致意見后，以綜合評估均數(shù)2.220為基準(zhǔn)，結(jié)合護(hù)理項目綜合評估均數(shù)及實際工作情況，將護(hù)理項目分為四層。排除護(hù)士長等護(hù)理管理人員后，將手術(shù)室護(hù)理人員分為N1～N4四個層次，根據(jù)護(hù)理人員層次確定其崗位職責(zé)。見表3。

討論

護(hù)理崗位分層管理的根本目的在于：根據(jù)崗位職責(zé)不同，分配相應(yīng)年資、能力的護(hù)理人員，以保證護(hù)理工作高效進(jìn)行[6]。由于我國患者的絕對數(shù)較大，醫(yī)護(hù)人員尤其是三甲醫(yī)院等高質(zhì)量醫(yī)療中心的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量相對不足，導(dǎo)致長期以來護(hù)理崗位的管理效率低下[7]。例如，大多數(shù)醫(yī)院仍存在高年資護(hù)士負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)護(hù)理情況，這不僅無法提升高年資護(hù)士的工作熱情，更使得基礎(chǔ)護(hù)理項目與關(guān)鍵護(hù)理項目界限不清，降低了整體的護(hù)理效率。2016年原衛(wèi)生計生委頒布了《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，明確指出我國護(hù)理人員的崗位分層管理勢在必行。

與普通科室相比，手術(shù)室護(hù)理人員的復(fù)雜操作多，與手術(shù)醫(yī)師的配合要求高，對綜合素質(zhì)的要求也高。因此，手術(shù)室護(hù)理人員崗位的分層管理更為迫切。在本研究的兩輪咨詢中，專家積極性均為100%，為調(diào)查的順利進(jìn)行提供了必要條件。同時，專家的權(quán)威系數(shù)均顯著大于0.7，保證了研究結(jié)果的可靠性。在第一輪咨詢中，項目評估的Cronbach's系數(shù)為0.682，專家意見已取得較高一致性；根據(jù)專家意見進(jìn)行改進(jìn)后，二輪咨詢的Cronbach's系數(shù)為0.796，表明專家達(dá)成了更為一致的評估結(jié)果。最終，本研究確定了35項手術(shù)室護(hù)理項目清單。包括患者信息核對、手術(shù)配合、角膜保護(hù)、術(shù)后訪視、鋪無菌臺等。這些項目顯著不同于普通科室，充分體現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)理的特點。其中，手術(shù)配合的綜合評分最高，表明作為手術(shù)室的核心功能，不僅對臨床醫(yī)師，同時對護(hù)理人員手術(shù)都是最需要經(jīng)驗與資質(zhì)的崗位。而術(shù)前訪視、準(zhǔn)備熱鹽水、貼管道標(biāo)識等非患者相關(guān)的操作項目得分較低，這與臨床實際的工作量及工作難度相符合。手術(shù)室護(hù)理

質(zhì)量與患者安全、手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān)。分層管理后，不同年資護(hù)士的工作范疇更加明確，執(zhí)行操作時更為精細(xì)化，可整體提高護(hù)理質(zhì)量。同時，根據(jù)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人崗匹配后，可再根據(jù)實際情況，進(jìn)行二次分配。例如，將更善于管理的人員分配到管理崗位，具備手術(shù)資質(zhì)的人員主要進(jìn)行手術(shù)配合等。

表2 第二輪專家函詢結(jié)果

表3 手術(shù)室護(hù)理崗位分層標(biāo)準(zhǔn)

目前醫(yī)療正逐漸向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，單純的疾病護(hù)理已不能完全滿足臨床需要[8]。在本研究中，體現(xiàn)為加入了術(shù)前/術(shù)后訪視、術(shù)前宣教等項目。術(shù)前訪視的目的在于調(diào)動患者主觀能動性，減少恐懼感，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)并積極配合[9]。術(shù)后訪視的目的在于準(zhǔn)確了解患者恢復(fù)狀況，為工作的持續(xù)改進(jìn)積累經(jīng)驗，也能讓患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，密切護(hù)患關(guān)系[10]。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們思想觀念的改變，醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系不和諧現(xiàn)象十分普遍?；颊邔︶t(yī)療的理解不再局限于治療疾病本身，更希望獲得生理及心理的滿足。因此，應(yīng)充分重視術(shù)前/術(shù)后訪視對促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧的作用。分層管理給工作帶來提升的同時，也會對部分護(hù)理人員的心理產(chǎn)生消極影響。分層管理的實質(zhì)在于按照資歷與能力匹配崗位，這難免會給護(hù)士及患者傳遞一種等級理念，認(rèn)為某些崗位的護(hù)士能力較低，只能進(jìn)行某些非核心的項目操作。長久的對自身所屬崗位層級不滿意，會打擊低年資護(hù)理人員的工作積極性，甚至傷害她們的自尊心，產(chǎn)生離職傾向。因此，在積極推行護(hù)理崗位分層制度的同時，管理者也應(yīng)結(jié)合本單位實際，對護(hù)理人員進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，詳細(xì)解釋分層管理的目的，使護(hù)理人員從根本上理解并接受分層管理制度，保證護(hù)理工作有序、高效進(jìn)行。

綜上所述，本研究確立了一套手術(shù)室護(hù)理崗位的分層標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)理特點，可為護(hù)士崗位管理提供依據(jù)。但受研究時間與人力的限制，崗位研究的樣本量尚小，且本研究的分層標(biāo)準(zhǔn)尚未應(yīng)用至實際臨床中，未來在實際應(yīng)用的基礎(chǔ)上，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行修改及調(diào)整，或能得出更具說服力的證據(jù)。