趙羽

[摘要]按照新一輪醫(yī)改精神，取消醫(yī)院藥品加成，破除“以藥補醫(yī)”，為維護公立醫(yī)院公益性的目標，本文從政府補償、市場補償、醫(yī)保支付結構和方式改革三個角度就建立和完善公立醫(yī)院綜合改革補償機制進行研究。

[關鍵詞]公立醫(yī)院;政府補償;市場補償

隨著世界上大部分國家醫(yī)療改革計劃的啟動與推進，同時涉及國家政治、經濟和社會制度變革的醫(yī)改成為人們關注的熱點。當前，隨著我國社會基本醫(yī)療保障制度的不斷完善，醫(yī)改實施進程中保障與優(yōu)化基本醫(yī)療服務社會供給的任務越來越重，也愈加迫切?；踞t(yī)療服務供方補償機制改革作為實現(xiàn)保障與優(yōu)化基本醫(yī)療服務社會供給目標的前提、基礎，必然地成為新醫(yī)改的重要內容與主要任務。作為當今世界人口最多、經濟增速最快的國家，我國對公立醫(yī)院實施“以藥補醫(yī)”的補償制度，在保障醫(yī)院正常運行和發(fā)展方面發(fā)揮了重要作用。但補償政策使得藥品費用出現(xiàn)過快增長，公立醫(yī)院偏離公益性的目標。2009年開始的新一輪醫(yī)療改革，明確提出改革公立醫(yī)院補償機制，取消公立醫(yī)院藥品進銷差價，通過調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入以彌補取消藥品加成所減少的收入。2014年4月，李克強總理批示，應下足功夫做好“破除以藥補醫(yī)、創(chuàng)新體制機制、充分調動醫(yī)務人員積極性”三篇文章，用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題。目前，公立醫(yī)院改革試點的關鍵和重點就是醫(yī)療服務的定價和補償機制改革。

一、城市公立醫(yī)院承擔著大眾的公益性服務，藥品加成取消后，為保障其公益性服務的持續(xù)，補償機制顯得尤為重要

公立醫(yī)院承擔疑難危重疾病診治，醫(yī)學教育，疾病預防，在職培訓，處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和支邊、援外等政府指令性任務的職能，也是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)。新醫(yī)改方案明確提出，政府對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，對公立醫(yī)院承擔政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費給予補償。

公立醫(yī)療衛(wèi)生機構需要提供一定的人力、物力和財力來承擔公益性服務，這也給醫(yī)院帶來一定的經濟負擔。如何實現(xiàn)醫(yī)院公益性與政府補償之間的均衡，對調動醫(yī)院提供公益性服務的積極性至關重要。

二、城市公立醫(yī)院綜合改革的補償渠道主要為通過財政補助發(fā)放的政府補償，以及調整醫(yī)療服務收費的市場補償

《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)[2016]26號）中指出，要健全科學補償機制，健全調整醫(yī)療服務價格、增加政府補助、改革支付方式以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔的補償機制。

（一）推進醫(yī)藥企業(yè)供給側改革

實施藥品零差率讓老百姓得到一定實惠，但不能解決實際藥品價格虛高的問題。藥品價格虛高的真正原因在于流通環(huán)節(jié)。取消藥品加成，僅僅保證了藥品銷售環(huán)節(jié)不加價，但采購環(huán)節(jié)還存在價格虛高的問題，所以，應該完善公立醫(yī)院藥品采購機制，堅持成本效益原則，健全科學的成本核算體系，實行分類招標采購，最大程度降低藥品采購成本。制訂以質量為導向的藥品采購標準，使藥品采購市場更加規(guī)劃化、有序化。推進醫(yī)藥企業(yè)供給側改革，促進藥品生產企業(yè)和流通產業(yè)的健康發(fā)展，打破公立醫(yī)院“壟斷性”買藥的市場地位，在有效監(jiān)管的前提下，允許零售藥店銷售處方藥，通過價格競爭解決藥價虛高的問題。

（二）政府補償一財政補助

當前我國醫(yī)療服務價格不盡合理，人員勞動力價值未能得到充分體現(xiàn)，服務價格與成本不相一致的矛盾可能導致醫(yī)療服務收不抵支。同時，公立醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務和在完成政府交辦的其他任務時也會造成政策性虧損。這些虧損在現(xiàn)階段通過“以藥補醫(yī)”的形式進行補償，但隨著取消藥品加成政策的落實，這部分虧損將主要通過增加政府投入來進行補償。政府可以探索建立補償水平與醫(yī)院工作量、技術水平、服務質量等掛鉤的補償新機制。在確定補償額度時，可以對患者滿意度較高、控制醫(yī)療費用較好的公立醫(yī)院給予額外的資金補償：對于公益性較差、“大處方”、“大檢查”現(xiàn)象嚴重的公立醫(yī)院進行批評處分，雙管齊下，創(chuàng)新政府財政補償模式。此外，還應強化醫(yī)院對于成本管理和控制的理念，引導醫(yī)院主動降低成本和節(jié)約開支，以減輕政府財政負擔，建立科學、可持續(xù)的政府長效補償機制。另外，根據(jù)新醫(yī)改，建立全民醫(yī)保制度，將政府的資金直接投給需方的代理機構，加大對需方的投入，實現(xiàn)對醫(yī)院的間接補償。政府在對由于實施藥品零差率而減少的合理收入進行彌補外，還應當考慮物價上漲等社會因素所帶來的醫(yī)療成本的增加，加大對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政補助力度。

（三）市場補償一調整醫(yī)療服務收費

作為堅持公益性質的城市公立醫(yī)院，注定不能完全像企業(yè)那樣進行市場化運作，不能將利潤最大化作為經營目標。但醫(yī)院畢竟是一個經濟主體，要面臨持續(xù)經營的生存保障和擴大再生產的發(fā)展需要，要在虧損得到彌補的同時，追求成本效率和成本效益的最大化。取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入，可以通過調整醫(yī)療的價格和增設藥事服務費來彌補。但這部分的定價注定不能太高，否則解決不了“看病貴”的實質性問題，違背了醫(yī)改的初衷。所以，這兩部分的價格應該實行在政府指導價基礎上的市場調節(jié)價，可以將價格調整增幅的“基本”部分納入醫(yī)保支付范圍。具體是在物價部門核準基準價的同時允許公立醫(yī)院在社會和政府的宏觀管理下，根據(jù)當?shù)匚飪r水平、醫(yī)療供需情況等因素合理的上下調整收費價格。

藥品取消加成后，在缺乏科學成本核算依據(jù)的情況下，可基于定性訪談、定量調查的結果調整服務項目資金的比價，普遍提高診查、護理、治療、手術等技術勞務價值高的項目收費，來調整醫(yī)療服務項目價格。從長遠來看，需要加強財務管理、薪酬管理、成本管理等基礎性工作，綜合考慮成本、技術難度、實施風險等指標，對項目之間進行比價，保障運營成本與醫(yī)療服務收費之間的平衡。

（四）改革醫(yī)保支付結構和方式，探索建立符合我國國情的支付制度。

醫(yī)保支付方式改革作為構建公立醫(yī)院補償長效機制的著力點，是影響醫(yī)院和醫(yī)務人員行為的主要因素。增強醫(yī)保支付標準和補償水平的可預見性和可控性。為促進醫(yī)院厲行節(jié)約、降低群眾就醫(yī)負擔，應當在實施醫(yī)保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革：將支付方式的改革與臨床路徑、成本核算、監(jiān)督管理等配合起來，促使公立醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用規(guī)模，并提高醫(yī)療服務服務質量;確定科學合理的補償水平和付費標準，建立醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構之間談判協(xié)商機制和風險分擔機制。

（五）深化醫(yī)院人事制度改革

醫(yī)務人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，應該充分調動其積極性。要進行人事制度改革，不斷完善分配激勵機制，實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效激發(fā)醫(yī)務人員的積極性。進一步優(yōu)化薪酬分配制度，將醫(yī)務人員收入與醫(yī)療服務數(shù)量、質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等因素掛鉤;不斷完善醫(yī)務人員編制管理與績效工資分配制度，加強城市公立醫(yī)院專業(yè)人才和學科帶頭人的培養(yǎng)，建立與公益性相適應的薪酬分配制度。

（六）加強監(jiān)管，加大藥品零差率政策的宣傳

政府要加強醫(yī)療服務價格的監(jiān)督檢查，重點查處亂收費現(xiàn)象，糾正不規(guī)范醫(yī)療行為。健全醫(yī)療服務質量綜合考核機制，加強社會監(jiān)督，監(jiān)督結果公開透明，完善監(jiān)督管理制度。同時，擴大對藥品零差率政策的宣傳，形成財政、物價、衛(wèi)生健康等部門通力合作的機制。