張玉年

[摘要] 目的 探究微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者治療效果、血腫清除率及神經(jīng)功能的影響。 方法 方便選取高血壓腦出血患者72例，在該院于2017年1月—2018年1月進(jìn)行治療，觀察組及對照組，各36例。取內(nèi)科保守治療為對照組，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的是觀察組。在結(jié)束治療之后，對比兩組患者治療效果。 結(jié)果 在手術(shù)治療之后觀察組神經(jīng)功能評(píng)分（13.1±9.7）分，對照組（25.3±11.3）分，相較于術(shù)前，兩組患者對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且相較于對照組術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分，觀察組較為優(yōu)異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.9153，P<0.05）;對照組患者死于腦疝的6例，腎功能衰竭2例，肺部感染和消化道出血各3例，共死亡14例（38.89%）;觀察組腎功能衰竭、腦疝形成、 肺部感染各1例，總死亡3例（8.33%）。總清除率平均為（78.6±21.4）%，血腫初次清除率平均為（56.5±18.5）%，均于1～2周內(nèi)消失。兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相較于對照組，觀察組ADL較為優(yōu)異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者，能夠加快患者康復(fù)速度，緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，減少患者死亡率，取得顯著性治療效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù);神經(jīng)功能;血腫清除率

[中圖分類號(hào)] R651? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect， hematoma removal rate and God of minimally invasive intracranial hematoma removal in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage and the effect of the warp function. Methods 72 Patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were convenient selected and treated in our hospital from January 2017 to January 2018， and in the Observation Group and control group， two groups were 36 cases. The conservative treatment of internal medicine was taken as the control group， and the observation group was treated by minimally invasive intracranial hematoma removal. After the end of treatment， the treatment effect was compared between the two groups of patients. Results After surgical treatment， the neurological function score （13.1±9.7）points of the group was divided into the control group （25.3±11.3）points， compared with that of the two groups before Operation the difference is statistically significant （P<0.05）， and compared with the control group after the postoperative neurological function score， the observation group is more excellent， the difference is statistically significant （t=4.915 3，P<0.05）， the control group patients died in 6 cases of cerebral hernia， renal failure 2 cases， lung infection and gastrointestinal hemorrhage 3 cases， a total of 14 cases of death （38.89%）; 1 cases of renal failure， cerebral hernia formation and pulmonary infection in the observation Group， 3 cases of total death （8.33%）. The total clearance rate averaged （78.6±21.4）% and the initial clearance rate for hematoma was （56.5±18.5）%， all disappearing within 1-2 weeks. The contrast difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）， compared with the control group， the ADL of the observation group was excellent， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of minimally invasive intracranial hematoma removal in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage can speed up the rehabilitation of patients， alleviate clinical symptoms， improve the quality of life of patients， reduce the mortality rate of patients， achieve significant therapeutic effect， and has clinical application value.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Minimally invasive intracranial hematoma removal; Neurological function; Hematoma clearance

常見于臨床上的腦血管疾病，是高血壓腦出血，患者的致死率、發(fā)病率及致殘率均較高。而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，可將出血致使的繼發(fā)性損害阻斷，可將血腫對腦組織直接機(jī)械壓迫所解除，有術(shù)后并發(fā)癥低、微創(chuàng)、費(fèi)用低的優(yōu)勢，可改善患者生存質(zhì)量及提升生存率。在治療高血壓腦出血中，其是當(dāng)前最佳的治療方案。此次研究通過對在該院2017年1月—2018年1月進(jìn)行治療的72例高血壓腦出血患者，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取高血壓腦出血患者72例，在該院于2017年1月—2018年1月進(jìn)行治療，觀察組及對照組，兩組各36例。取內(nèi)科保守治療為對照組，擇微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為觀察組。患者均簽訂了知情同意書，且研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除腦干或小腦出血;腦腫瘤出血;通過抗凝劑或血液疾病致使的;蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：丘腦出血量≥10 mL，腦實(shí)質(zhì)出血量≥30 mL;年齡≤75歲;未出現(xiàn)腦疝表現(xiàn);發(fā)病≤72 h;未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。其中觀察組， 平均年齡（65.8±23.4）歲，男26例，女10例，大腦皮層下出血11例，基底核出血25例。入院時(shí)腦出血量平均為（38.5±6.5）mL， 平均血壓172/110 mmHg，GCS評(píng)分平均是（10.8±2.2）分;對照組平均年齡（66.9±20.6）歲，男27例，女9例，大腦皮層下出血12例，基底核出血24例。入院時(shí)腦出血量平均為（35.7±6.9）mL， 平均血壓172/109 mmHg，GCS評(píng)分平均是（11.9±2.5）分。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

均給予兩組患者入院后脫水降顱壓，以及控制血壓的治療。

1.2.1? 對照組? 采用內(nèi)科保守治療。降低患者顱內(nèi)壓，采用甘露醇脫水治療，控制血壓。保護(hù)患者腦組織，采用腦蛋白水解物及止血藥，需防治各種并發(fā)癥，必要時(shí)給予激素治療。

1.2.2? 觀察組? 采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。確定患者的穿刺點(diǎn)及深度，按照出血量最接近及最多層面，以及CT顯示的血腫形態(tài)及位置，標(biāo)明穿刺位點(diǎn)，于患者頭顱表面，選擇一次性顱內(nèi)血腫碎吸針，是合適的長度。于局部麻醉及常規(guī)消毒，以及剃光患者頭發(fā)之后，將血腫碎吸針，在電鉆帶動(dòng)下，推進(jìn)到達(dá)血腫邊緣，將淤血充分抽出，直至到達(dá)血腫中心， 從側(cè)孔進(jìn)針，邊抽吸邊轉(zhuǎn)動(dòng)針尖。之后使用頂端帽蓋封閉，等到見暗紅色血性液體流出，負(fù)壓抽吸血腫， 側(cè)孔接引流管，換下帽蓋置入粉碎器，每次采用1.25萬U沖洗液+ 500 mL冰生理鹽水，對血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，等到?jīng)_洗液變?yōu)榈t色流出。將 2萬U尿激酶的2～4 mL的生理鹽水，注入進(jìn)血腫腔內(nèi)，于沖洗結(jié)束之后。開放引流，當(dāng)夾閉置2～4h后，重復(fù)上述操作，需等到間隔了8 h時(shí)間之后。復(fù)查CT，需于沖洗第 2～3日后，拔針需按照CT情況術(shù)后3～7 d。如有再出血現(xiàn)象，出現(xiàn)于血腫腔沖洗過程中，需在血腫腔中，將立止血冰鹽水注入，等到穩(wěn)定后再引流。

1.3? 觀察指標(biāo)

在結(jié)束治療之后，對比兩組患者治療效果。分Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，依據(jù)術(shù)后患者日常生活能力（ADL）：效果不佳是 Ⅳ ～ Ⅴ 級(jí);取得良好效果是Ⅰ ～ Ⅲ 級(jí)。參照腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，為全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過，實(shí)現(xiàn)對神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 對比兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分

手術(shù)治療后，相較于術(shù)前，兩組患者對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且相較于對照組術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分，觀察組較為優(yōu)異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 對比兩組患者死亡率及血腫清除率

對照組患者死于腦疝的6例，腎功能衰竭2例，肺部感染和消化道出血各3例，共死亡14例（38.89%）;觀察組腎功能衰竭、腦疝形成、 肺部感染各1例，總死亡3例（8.33%）?？偳宄势骄鶠椋?8.6±21.4）%，血腫初次清除率平均為（56.5±18.5）%，均于1～2周內(nèi)消失。兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3? 對比兩組ADL

相較于對照組，觀察組ADL較為優(yōu)異（P<0.05），見表2。

3? 討論

針對于高血壓病患者來說，高血壓腦出血為極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，盡快清除血腫， 降低顱內(nèi)壓， 降低死亡率， 以及解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展， 時(shí)此病治療的首要原則，其次需致力于降低致殘率，盡量減少血腫對周圍腦組織壓迫。 保守治療時(shí)內(nèi)科傳統(tǒng)治療方式，主要選擇的是脫水藥降顱壓、止血藥止血、控制血壓等方法， 出血量較大患者其并無理想化的治療效果不理想，且出血量≤30 mL患者能夠取得顯著的治療效果。在直視下，開顱血腫清除術(shù)存在的最大優(yōu)點(diǎn)，便是實(shí)現(xiàn)將血腫及液化的壞死腦組織徹底清除，迅速解除腦組織的壓迫，? 止血效果可靠，去除骨瓣減壓， 達(dá)到減壓的目的。相反的，依舊有顯著的缺點(diǎn)存在，就是對腦深部的血腫清除效果不滿意，且手術(shù)創(chuàng)傷大均是存在的不足及缺點(diǎn)。特別是在 CT引導(dǎo)下， 隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展， 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是在在電鉆動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下，用 YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，直接鉆進(jìn)顱內(nèi)血腫，且其逐漸成為一項(xiàng)新技術(shù)，用于治療腦出血的，從而可以將清除血腫的硬通道快速建立起來， 并將固態(tài)血腫液化成懸液，通過應(yīng)用針形血腫粉碎器、生化酶技術(shù)， 代替開顱手術(shù)達(dá)到清除血腫，經(jīng)針腔排出顱外。非機(jī)械式對血腫進(jìn)行液化破碎，通過應(yīng)用生化酶血腫液化技術(shù)， 所以鄰近腦組織在治療過程中不會(huì)遭到破壞。除此之外，需快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓，并保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)。該次研究中選取高血壓腦出血患者72例，在該院于2017年1月—2018年1月進(jìn)行治療，觀察組及對照組，兩組各36例。取內(nèi)科保守治療為對照組，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的是觀察組。在結(jié)束治療之后，對比兩組患者治療效果。在手術(shù)治療之后，相較于術(shù)前，兩組患者對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且相較于對照組術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分，觀察組較為優(yōu)異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組患者死于腦疝的6例，腎功能衰竭2例，肺部感染和消化道出血各3例，共死亡14例（38.89%）;觀察組腎功能衰竭、腦疝形成、 肺部感染各1例，總死亡3例（8.33%）?？偳宄势骄鶠椋?8.6±21.4）%，血腫初次清除率平均為（56.5±18.5）%，均于1～2周內(nèi)消失。兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相較于對照組，觀察組ADL較為優(yōu)異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而張正平[2]在高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)與治療效果的比較分析中， 選擇170 例高血壓腦出血患者，分為A 組（<8 h）57 例、B 組（8～24 h）58 例及 C 組（>24 h）55 例。經(jīng)過手術(shù)治療，A組術(shù)后 3 個(gè)月神經(jīng)功能缺損程度治療后（20.9±4.6），B組（27.6±4.0），C組（28.4±3.9）。治療前A組為（37.9±4.5），B組（38.1±3.8），C組（38.4±4.6）。術(shù)后3 組神經(jīng)功能均得到改善。說明在確診疾病之后，應(yīng)盡早對高血壓腦出血患者實(shí)施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，便于促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提升血腫完全清除率，同時(shí)提升患者生存質(zhì)量。而本文研究結(jié)果證實(shí)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和內(nèi)科保守治療對比， 顯著改善了患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況和 ADL，且明顯降低了患者死亡率，近期療效顯著。本文經(jīng)和張正平研究對比，患者生活質(zhì)量均顯著提升，且神經(jīng)功能獲得改善。 ①下述則是微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)存在的缺點(diǎn)：對出血量較大患者并無理想化治療效果，難以徹底清除血腫，且對重癥患者的療效也較差。除此之外，患者的預(yù)后會(huì)受到微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的直接影響，因血腫對周圍腦組織有擠壓作用，且出血 20～30 min后，腦出血在開始形成血腫，造成繼發(fā)性腦水腫。在出血后 8 h腦水腫逐步加重，達(dá)到水腫高峰是在第3天。這時(shí)并無牢固化的破裂的血管閉合程度， 過早實(shí)現(xiàn)對血腫的清除，會(huì)造成血管破裂再出血， 過遲則會(huì)使得血腫周圍腦組織水腫和液化，最終造成日后神經(jīng)功能恢復(fù)差。因此， 較佳的手術(shù)時(shí)機(jī)便是出血后 6～8 h。②優(yōu)點(diǎn)：血腫腔內(nèi)注入尿激酶可加快血腫的清除;CT顯示下直接穿刺到達(dá)血腫區(qū)， 可以早期解除血腫壓迫;微創(chuàng)術(shù)式對腦組織損傷小;對老年人和心、肺、肝、腎功能差的患者也適用，能夠完成開顱手術(shù)難以處理的顱內(nèi)深部血腫。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者，能夠加快患者康復(fù)速度，緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，減少患者死亡率，取得顯著性治療效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-01-10）

[作者簡介] 張玉年（1964-），男，山東莒南人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。