方健

56歲的患者吳先生，因急于降壓，過量服用降壓藥物氨氯地平導致胸悶、頭暈1天，入住某大型三甲醫(yī)院的重癥監(jiān)護室。入院時患者呈現休克性血壓，神志昏迷靠呼吸機輔助呼吸，診斷為氨氯地平中毒。入住重癥監(jiān)護室后，主治醫(yī)師予以抗感染、護肝、護腦、導瀉、持續(xù)胰島素泵入控制血糖等對癥支持治療，好在搶救及時，患者最終脫離了危險。

氨氯地平是常用的一種降壓藥，用于治療高血壓，單獨應用或與其他抗高血壓藥合用均可；用于穩(wěn)定型心絞痛，尤其是對硝酸鹽和β受體拮抗劑無效者。作為一種鈣離子拮抗藥，它通過阻滯細胞膜鈣通道，抑制平滑肌鈣離子進入血管平滑肌細胞內，從而松弛血管平滑肌，達到降低血壓的目的；同時降低心肌收縮力，從而降低心肌氧耗、改善心肌供血、保護缺血心肌細胞，發(fā)揮抗心絞痛的作用。

通常情況下，氨氯地平治療劑量應當從小劑量開始，對于身材較小、虛弱、老年或者伴有肝功能不全的患者，起始劑量為2.5毫克。氨氯地平口服后吸收迅速，生物利用度高達52%～88%。作為長效鈣離子通道阻滯藥，它產生作用緩慢，但持續(xù)時間長，故每日口服1次即可。

過量服用可致中毒

相比傳統的降壓藥，氨氯地平在實際應用過程中，降壓效果強，作用時間長，在進入人體后，起效過程中并不會導致高血壓患者出現較大的波動，其治療安全性較高。該藥物在常規(guī)劑量下使用，對腎小球系膜有保護作用，還可保護腎功能。

但隨著使用的日益廣泛，其不良反應報道也逐漸增多。氨氯地平常見不良反應包括心率反射性增快、顏面潮紅、頭暈、便秘等，地平類藥物常見的不良反應還包括血管性水腫如面部水腫、腳踝水腫，一般不是太嚴重，大部分的患者能耐受。

其他少見或罕見不良反應還有——

● 神經系統：全身肌肉震顫、充血性青光眼、頭部劇痛、陽痿等；

● 消化系統：血糖升高、溶血性黃疸、頑固性便秘等；

● 泌尿系統：尿頻、血尿；

● 皮膚和軟組織：重癥多形紅斑藥疹、牙齦增生；

● 男性乳房增大等。

氨氯地平的不良反應報道中有些是過量服用中毒引起的。其中毒機制主要是降低外周血管阻力，抑制心臟傳導，導致血流動力學紊亂。表現為顯著而持久的周圍血管擴張，導致嚴重低血壓、反射性心動過速、致命性休克；亦可出現心動過緩、房室傳導阻滯、心臟停搏等。因此，出現氨氯地平過量中毒現象時，應予以積極救治。

一旦中毒，積極施救

氨氯地平不同于其他鈣離子拮抗劑，半衰期長，代謝緩慢，因此服用過量中毒后易引起長時間頑固性低血壓。文獻和藥品說明書均說明，一旦發(fā)現中毒，應盡快送醫(yī)院，通過洗胃、導瀉來減少藥物的進一步吸收。傳統治療氨氯地平中毒的方法包括支持治療、補液及藥物如腎上腺素、阿托品、胰島素和葡萄糖酸鈣等。一般的支持療法包括抬高肢體和根據需要擴容等，同時進行血壓、心臟和呼吸監(jiān)測。

氨氯地平作為鈣離子通道阻滯劑，由于其獨特的藥理作用，因此鈣劑（如葡萄糖酸鈣）可作為其特效解毒劑。氨氯地平可阻斷胰島β細胞鈣離子通道，拮抗胰島β細胞鈣離子內流，從而減少胰島素的釋放，產生胰島素抵抗和高血糖癥。大劑量外源性胰島素的補充可以有效抵抗鈣離子通道阻滯劑引起的胰島素抵抗，增加心肌細胞對碳水化合物的吸收，加速心肌細胞乳酸的氧化和逆轉其代謝性酸中毒，從而增強心肌收縮力，提高心輸出量。

針對嚴重者，在循環(huán)血容量和尿量允許的情況下應給予升壓劑（如去氧腎上腺素），并靜脈給予葡萄糖酸鈣逆轉鈣拮抗作用。對于難治性重癥氨氯地平過量中毒的患者，若常規(guī)治療無效，使用大劑量血管活性藥后血壓仍維持困難時，應考慮盡早選擇血漿置換來加速藥物代謝清除。即在藥物吸收入血而尚未分布到組織中去時進行血漿置換，可有效降低藥物在體內的濃度，從而縮短病程，減少并發(fā)癥。

值得提醒的是，應避免采用血液透析和血液濾過，因上述方法只能清除游離藥物，不能清除大分子物質，而氨氯地平血漿蛋白結合率高，清除效果會不理想。只有在氨氯地平中毒引起急性腎功能衰竭時，為維持正常內環(huán)境平衡，才考慮采用血液透析和血液濾過。

此外，在鈣通道阻滯劑中毒的專家共識中，有推薦脂肪乳治療氨氯地平導致的難治性低血壓及心肌抑制。針對氨氯地平過量中毒引起的頑固性低血壓，還可采用亞甲藍、左西孟旦以及胰高血糖素等進行治療。

在心血管藥物過量中毒致死的病例中，48%是鈣離子拮抗劑藥物過量中毒所致，其中重癥氨氯地平藥物過量中毒發(fā)病率雖低，但死亡率高，搶救困難，應引起臨床高度重視。