王丹，張麗莉

1湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北十堰442016

2十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院）兒科，湖北十堰 442000

胃癌是常見的消化道腫瘤之一，中國胃癌的發(fā)病率一直居高不下，每年新發(fā)67.9萬例，死亡49.8萬例[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低胃癌病死率的根本方法，然而，中國胃癌患者確診時約90%已發(fā)展至進展期，高于日本（70%）和韓國（50%）[2]，即使立即進行規(guī)范化治療，5年生存率仍不超過30%[3]，而早期胃癌治療后超過90%的患者可生存5年以上[4]。因此，早診斷、早治療是具有重大意義的健康課題。胃鏡可用于上消化道疾病檢查、篩查，鏡下活檢是篩查腫瘤的重要手段，目前已廣泛運用于臨床。但不同病理類型、分化程度的胃癌在胃鏡下差異較大，對醫(yī)師的操作技術(shù)和經(jīng)驗要求較高，導致診斷水平不一致[5]。本研究分析胃鏡對胃癌的診斷價值，旨在為臨床胃癌的早期診斷治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2018年6月在湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院初次接受胃鏡活檢的胃癌患者。納入標準：①均經(jīng)術(shù)后病理活檢確診為胃癌；②均首次確診，無胃癌病史；③無遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：①首次檢查診斷為不典型增生，在后續(xù)隨訪或診療中發(fā)現(xiàn)胃癌的患者。依據(jù)納入和排除標準，共納入600例胃癌患者，其中低分化腺癌256例，管狀腺癌193例，印戒細胞癌64例，乳頭狀癌49例，黏液腺癌38例；首診發(fā)現(xiàn)胃癌561例，漏診胃癌39例，分別作為確診組和漏診組。確診組男389例，女172例，年齡29～86歲，平均年齡為（63.3±8.9）歲，其中早期胃癌52例（作為早期胃癌組）。漏診組均為早期胃癌，男31例，女8例，年齡25～67歲，平均年齡為（56.6±5.7）歲。

1.2 檢查方法

奧林巴斯GIPQ260型胃鏡檢查由4名具有5年以上胃鏡檢查操作經(jīng)驗的醫(yī)師完成。檢查前5 min，患者服用甲基硅油消泡劑，詳細了解患者病史，根據(jù)患者情況口含0.1%利多卡因膠漿10 ml咽部麻醉。檢查時，充分注氣，使胃黏膜皺褶展開，先用白光充分觀察胃腔每個部位，觀察順序為：賁門，胃體上下部，幽門，十二指腸前后壁及降部，幽門，胃竇小彎，胃角小彎、前壁，胃竇前壁、大彎、后壁，胃角后壁，胃體下、中上部小彎及前壁，穹隆部，胃體上、中、下部后壁，胃角大彎、小彎及前后壁，胃體下部大彎、后壁，胃體中部大彎、后壁，胃體上部及穹隆部。然后采用低位反轉(zhuǎn)法和高位觀察法進行倒鏡觀察。低位觀察法是將胃鏡推送至胃竇與胃體交界處，使彎角鈕向上正對幽門，左手拇指向下打“UP”按鈕，同時右手持續(xù)緩慢向前推送內(nèi)鏡，鏡身就會自然翻轉(zhuǎn)過來，可以觀察上方胃體腔（可見鏡身）、下方胃竇腔（可見幽門）和胃角切跡；繼續(xù)推進胃鏡鏡面即轉(zhuǎn)向胃體腔，左旋繞過胃角后再右旋可見賁門，見胃體小彎側(cè)后向后提拉胃鏡，可見胃底部。高位反轉(zhuǎn)法是將胃鏡推至胃體上部時向右轉(zhuǎn)動鏡身，同時調(diào)“UP”鈕向上，繼續(xù)推送胃鏡，使胃鏡緊貼賁門口處反轉(zhuǎn)，多用于活檢或治療時操作。對于白光下發(fā)現(xiàn)的可疑病灶，需用染色內(nèi)鏡進行進一步檢查。染色內(nèi)鏡檢查時，將靛胭脂染色劑均勻噴于可疑病灶，充分顯示其形態(tài)和輪廓，盡量區(qū)分病灶與正常胃黏膜，再進行定向活檢取材。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；早期胃癌患者胃鏡檢查漏診的影響因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 首次檢查時胃鏡下形態(tài)的比較

確診組胃癌患者鏡下形態(tài)以潰瘍、黏膜萎縮、出血和胃潴留為主，其中直徑≥2 cm的潰瘍、出血及胃潴留率高于漏診組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。漏診組患者鏡下形態(tài)以充血水腫、點狀糜爛、片狀糜爛及直徑＜2 cm的潰瘍?yōu)橹鳎渲谐溲[、點狀糜爛和片狀糜爛率明顯高于確診組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 確診組和漏診組胃癌患者首次胃鏡檢查時的形態(tài)比較

2.2 臨床特征的比較

早期胃癌組和漏診組胃癌患者性別、服用抑酸藥物情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；漏診組年齡＜60歲、需倒鏡觀察和無報警癥狀比例均明顯高于早期胃癌組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。參照第14版日本《胃癌處理規(guī)約》[6]對早期胃癌患者進行病理分型：早期胃癌組，Ⅰ型隆起型3例，Ⅱ型淺表型（Ⅱa淺表隆起型19例，Ⅱb淺表平坦型7例，Ⅱc淺表凹陷型18例），Ⅲ型凹陷型5例。漏診組Ⅰ型2例、Ⅱ型（Ⅱa型4例，Ⅱb型26例，Ⅱc型3例），Ⅲ型4例。早期胃癌組和漏診組患者Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱc型和Ⅲ型病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但兩組患者Ⅱb型病理分型比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.294，P＜0.01）。

2.3 早期胃癌患者胃鏡檢查漏診影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素，包括年齡、需倒鏡觀察情況、報警癥狀情況和病理分型作為自變量，漏診作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＜60歲、需要倒鏡觀察、無報警癥狀和病理分型為Ⅱb型是早期胃癌胃鏡檢查漏診的獨立危險因素。（表3）

表2 早期胃癌組和漏診組患者臨床特征的比較

表3 早期胃癌患者胃鏡檢查漏診影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

早期胃癌是指腫瘤組織僅局限于黏膜及黏膜下層。提高胃癌的早期診斷率一直是各國消化內(nèi)鏡醫(yī)師努力的方向，是改善胃癌預后的有效途徑[7]。目前，普通白光胃鏡仍是胃癌早期診斷的主要手段，要求內(nèi)鏡醫(yī)師嚴格執(zhí)行規(guī)范化的操作規(guī)程不放過任何發(fā)現(xiàn)早期胃癌的機會。

隨著染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶成像等內(nèi)鏡新技術(shù)的逐步推廣，早期胃癌的診斷率有了明顯的提高[8]。然而，這些設(shè)備均較昂貴，對醫(yī)師技術(shù)的要求較高，難以在臨床普及[9]。本研究結(jié)果顯示，漏診組患者首次鏡下形態(tài)以充血水腫、點狀糜爛、片狀糜爛及直徑＜2 cm的潰瘍?yōu)橹?，其中充血水腫、點狀糜爛和片狀糜爛率明顯高于確診組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明對上述與胃炎相似或同時存在的鏡下形態(tài)應(yīng)用放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡或窄帶成像等技術(shù)進一步觀察，有針對性的取材活檢，排除早期胃癌的可能。

對于廣大基層醫(yī)院來說，單獨應(yīng)用普通胃鏡檢查時，正確提取活檢組織則尤為重要。研究顯示，Ⅰ型和Ⅱa型病灶應(yīng)同時在其中心和基底邊緣取材，Ⅱc和Ⅲ型病灶應(yīng)在其內(nèi)側(cè)緣與正常組織的交界處取材[10]。本研究中早期胃癌的病理分型結(jié)果顯示，漏診組Ⅱb型病理分型占66.67%（26/39），高于早期胃癌組的13.46%（7/52），表明平坦型病灶十分容易漏診，提示凡出現(xiàn)黏膜色澤變化、糜爛，皺襞粗大、消失、糾集、中斷或僵硬，形狀不規(guī)則或久治不愈的潰瘍等，均應(yīng)以早期胃癌的標準進行取材[11]，應(yīng)仔細觀察平坦型病灶，并于其邊緣多處、多次取材。對鏡下高度懷疑早期胃癌而活檢陰性的病灶，應(yīng)重復多次取材，或通過黏膜切除術(shù)取大塊組織進行診斷[12]。

早期胃癌的癥狀多不典型，多數(shù)患者甚至沒有癥狀，少數(shù)患者存在一些非典型癥狀，如納差、腹部不適等。年輕患者出現(xiàn)上述非典型癥狀極易與胃炎、胃潰瘍相混淆，重視度不夠，對胃鏡檢查參與度和認可度不高[13]。本研究結(jié)果顯示，漏診組無報警癥狀的比例明顯高于早期胃癌組患者，表明內(nèi)鏡醫(yī)師可能對此類患者放松警惕，與Kim等[14]的研究結(jié)果一致，提示在胃癌篩查或健康體檢中，不能因為無典型癥狀而排出篩查對象。Ha等[15]研究顯示，倒鏡觀察時早期胃癌漏診率顯著升高，與本研究中漏診組需倒鏡觀察的比例也高于早期胃癌組患者的結(jié)果一致。因此，對于胃角、胃底穹隆部等需要倒鏡觀察的部位，內(nèi)鏡醫(yī)師需要更加的謹慎和仔細。Logistics回歸分析結(jié)果顯示，需要倒鏡觀察、無報警癥狀和病理分型為Ⅱb型是胃鏡漏診早期胃癌的獨立危險因素。本研究尚存在一些不足，由于研究方法的限制，不能很全面的分析早期胃癌漏診的原因。

綜上所述，胃鏡對早期胃癌的診斷價值較高，但對于年齡＜60歲、需倒鏡觀察、無報警癥狀和病理分型為Ⅱb型病灶應(yīng)仔細觀察，盡可能避免漏診。