張紅陽 侯麗輝 李 妍 王 穎

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)為青春期及育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病，我國的發(fā)生率為5.6%[1]。其臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，高雄激素血癥、高胰島素血癥和胰島素抵抗(IR)為主要內(nèi)分泌特征。目前，諸多研究者認(rèn)為IR為PCOS的中心環(huán)節(jié)，但I(xiàn)R的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，故本研究將PCOS患者依據(jù)HOMA-IR分為<1.66、1.66≤HOMA-IR<2.69和≥2.69，分別比較各組的PCOS患者特征，旨為臨床治療及預(yù)防提供證據(jù)。

資料與方法

1.資料來源:2017年1月～2018年5月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診，診斷為PCOS的患者。(1)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2011年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)分布的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)即：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件，另外再符合下列兩項中的1項，即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個，或卵巢體積≥10cm3。具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。(2)多毛評分標(biāo)準(zhǔn)：參照1961年Ferriman-Gallway半定量評分法(即FG評分)判定多毛的嚴(yán)重程度。(3)痤瘡的評分標(biāo)準(zhǔn)：采用Rosenfield提出的以皮損性質(zhì)和數(shù)目作為痤瘡的臨床評分標(biāo)準(zhǔn)。(4)黑棘皮評分標(biāo)準(zhǔn)：以臨床表現(xiàn)為評分標(biāo)準(zhǔn)。

2.研究方法:由專業(yè)人員記錄249例PCOS患者的年齡、初潮年齡、身高、體重、腰圍、臀圍，計算體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)；依據(jù)多毛、痤瘡和黑棘皮評分標(biāo)準(zhǔn)評定是否為陽性，陽性者記為1；于自然月經(jīng)周期或孕激素撤退出血的第3～5天空腹采血，測促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(AND)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平，計算LH/ FSH比值、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰島素水平(FINS)/22.5。根據(jù)HOMA-IR分為A組(HOMA-IR<1.66)，B組(1.66≤HOMA-IR<2.69)，C組(HOMA-IR≥2.69)3組。

結(jié) 果

1.各組構(gòu)成比:249例PCOS患者分為A、B、 C 3組，3組的例數(shù)、構(gòu)成比及HOMA-IR詳見表1。

表1 不同HOMA-IR值分組中PCOS患者構(gòu)成比

2.各組臨床特征比較:初潮年齡在B組和C組中均高于A組；體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR和黑棘皮發(fā)生率C組高于其余兩組；多毛和痤瘡的發(fā)生率為C組高于A組，以上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 不同HOMA-IR值分組中PCOS患者臨床特征的比較

與A組比較,*P<0.05；與B組比較,#P<0.05

3.各組性激素水平的比較:3組性激素水平的比較中，LH和LH/FSH為C組高于A組和B組(P<0.05)；SHBG為C組低于A組和B組(P<0.05)；PRL為C組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 不同HOMA-IR值分組中PCOS患者性激素水平的比較

與A組比較,*P<0.05；與B組比較,#P<0.05

4.各組糖脂代謝水平的比較:在HOMA-IR不同的分組中，TG、TC、LDL-C均為C組高于A組和B組；HDL-C為C組低于A組和B組(P<0.05)；FPG和FINS為C組>B組>A組(P<0.05),詳見表4。

5.HOMA-IR與PCOS患者臨床特征和生化水平的相關(guān)性:與臨床特征的相關(guān)性分析中，HOMA-IR與年齡、體重、BMI、腰圍、臀圍和WHR均呈正相關(guān)；與性激素水平的相關(guān)性分析中，HOMA-IR與LH和LH/FSH呈正相關(guān)，與SHBG呈負(fù)相關(guān)；與糖脂代謝水平的相關(guān)性分析，HOMA-IR與TG、TC、LDL-C、FPG、FINS均呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，詳見表5。

表4 不同HOMA-IR值分組中PCOS患者糖脂代謝水平的比較

與A組比較,*P<0.05；與B組比較,#P<0.05

表5 HOMA-IR值分組中PCOS患者臨床特征與生化水平的相關(guān)性分析

討 論

IR是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。IR易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病。與遺傳、肥胖、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、某些藥物等有關(guān)[2]。

研究顯示，PCOS患者IR的發(fā)生率為50%～80%，不同種族在PCOS的發(fā)生中存在不同的臨床表現(xiàn)，但I(xiàn)R卻為其共有的臨床特征[3]。多數(shù)青春期患者多先表現(xiàn)為IR，而后出現(xiàn)雄激素過多和排卵障礙[4]。應(yīng)用胰島素增敏劑后，不僅改善PCOS患者的高雄激素血癥、高LH水平、還能促卵泡成熟，排卵和懷孕，基于以上這些現(xiàn)象，說明IR可能是PCOS發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)和始動環(huán)節(jié)[5～7]。

1979年Defronzo等[8]研究發(fā)現(xiàn)正常血糖高胰島素鉗夾技術(shù)，被公認(rèn)為評價胰島素的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于費用昂貴，故而限制了此技術(shù)的推廣。Bergman等[9]提出最小模型法，與正常血糖高胰島素鉗夾技術(shù)相關(guān)性好，被認(rèn)為是準(zhǔn)確性較高的檢測方法，但方法操作繁瑣，因此以上兩項評價方法不適合群體研究。1985年Matthews等[10]提出穩(wěn)態(tài)模型法，并給出HOMA-IR、胰島素分泌功能指數(shù) (HOMA-β)和胰島素敏感指數(shù)3個公式以評估IR，方法簡便易行，故被廣泛應(yīng)用于臨床。HOMA-IR在不同的國家、地區(qū)、種族具有差異。林金芳等[11]通過研究將成年人HOMA-IR界定值為1.66。邢小燕等[12]探討HOMA-IR在不同糖耐量人群中診斷代謝綜合征的作用，認(rèn)為HOMA-IR≥2.69為診斷IR的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究以1.66和2.69為分界點，探討在不同HOMA-IR區(qū)域內(nèi)PCOS患者的臨床及生化特征差異。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HOMA-IR與年齡、體重、BMI、腰圍、臀圍和WHR、TG、TC、LDL-C、FPG、FINS呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。肥胖在PCOS患者中的發(fā)生率為30%～60%，臨床上多以BMI作為全身性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHR作為腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13,14]。對于肥胖和IR的關(guān)系，從炎性狀態(tài)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，到低度慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)，再到現(xiàn)階段脂肪組織中的巨噬細(xì)胞，由于代謝紊亂導(dǎo)致巨噬細(xì)胞從M2型激活為M1型，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子及活性氧水平升高，從而胰島素水平升高，導(dǎo)致IR[15]。研究顯示，隨著BMI的增長，PCOS患者血脂異常的發(fā)生率顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[16]。另一方面，IR與血脂之間也存在直接關(guān)系[17]。胡偉等[18]以2.14作為IR的評價標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)IR和非IR患者TC、TG、LDL-C和HDL-C之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。本研究在HOMA-IR不同分組中，發(fā)現(xiàn)HOMA-IR≥2.69的PCOS患者占總數(shù)的61.85%，且體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR、TG、TC、LDL-C水平均較HOMA-IR<2.69的PCOS患者高，HDL-C水平較HOMA-IR<2.69的PCOS患者低。

張鳶等[19]研究IR與 BMI對PCOS婦女脂代謝與性激素的影響，根據(jù)IR和BMI分為4組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LH和SHBG在4組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。高金金等[20]研究發(fā)現(xiàn)，HOMA-IR與BMI正常的PCOS患者進行相關(guān)分析，HOMA-IR與LH、LH/FSH無關(guān)(P>0.05)，與SHBG(r=-0.220,P<0.05) 呈負(fù)相關(guān)。基于以上兩項研究，IR與性激素水平之間的關(guān)系可能與肥胖有關(guān)。本研究中，發(fā)現(xiàn)HOMA-IR與LH、 LH/FSH呈正相關(guān)，與SHBG呈負(fù)相關(guān)，也同樣在HOMA-IR≥2.69的PCOS患者中的LH和LH/FSH比值高，SHBG較HOMA-IR<2.69的PCOS患者低。其原因為較高的胰島素水平作用于胰島素受體，增強LH的釋放，有可能抑制肝臟SHBG的產(chǎn)生。

本研究并未發(fā)現(xiàn)HOMA-IR值與雄激素水平的關(guān)系，但PCOS患者往往是IR與高雄激素血癥共同存在。IR可以通過多種方式促進雄激素的分泌。另外，有研究顯示，降低PCOS女性的雄激素水平，并不能改善IR，而降低高胰島素水平后，其雄激素水平會得到改善，因此間接說明胰島素可能引起雄激素水平升高的觀點。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HOMA-IR≥2. 69的PCOS患者多毛和痤瘡的發(fā)生率較HOMA-IR<1.66的PCOS患者高。多毛和痤瘡亦為高雄激素的表現(xiàn)，故而說明HOMA-IR與雄激素之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)IR為PCOS的重要指標(biāo)，HOMA-IR以2.69作為分界點時，PCOS患者出現(xiàn)明顯的臨床特征及生化代謝水平的異常。因此，HOMA-IR≥2.69的PCOS患者臨床診療時給予重視，預(yù)防疾病的進一步發(fā)展。