王興平 趙 宏 陳小軍 林志剛

近年來，隨著生物力學、材料學及假體設計技術的不斷進步，關節(jié)置換手術已經(jīng)成為關節(jié)畸形、關節(jié)功能恢復常用的治療方法，能緩解患者疼痛，提高患者生活質量[1]。隨著我國人口老齡化的日益加劇及高能量損傷人數(shù)的不斷增加，導致關節(jié)置換術患者數(shù)量增多，且術后并發(fā)癥發(fā)生率也呈上升趨勢[2]。股骨假體周圍骨折是人工髖關節(jié)置換術患者中常見的并發(fā)癥，多與無菌性松動、假體周圍感染、髖關節(jié)返修的重要原因[3]。目前，臨床針對骨折部位、骨折穩(wěn)定性及假體松動情況制定的Vancouver分型已經(jīng)得到認可，Vancouver分型主要可以分為A型、B型(B1、B2及B3型)及C型，對于Vancouver A、C型治療方法已經(jīng)取得共識，但是臨床上對于Vancouver B型骨折治療方法存在較大的爭議[4]。研究表明：將人工髖關節(jié)生物型長柄股骨假體用于Vancouver B型骨折患者中有助于提高臨床療效，改善患者肢體功能，但是該結論有待于驗證[5,6]。因此，本研究以2016年6月～2018年1月入院治療的Vancouver B型骨折患者120例，探討人工髖關節(jié)股骨假體在Vancouver B型骨折患者中的臨床效果及對肢體功能的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料:選擇2016年6月～2018年1月入院治療的Vancouver B型骨折患者120例，所有患者均行人工髖關節(jié)置換術治療，根據(jù)股骨假體不同分為對照組和觀察組。對照組60例，其中男性41例，女性19例，患者年齡51～79歲，平均年齡62.31±6.91歲。致傷原因：交通事故傷32例，摔傷23例，其他5例。Vancouver分型：B2型45例，B3型15例。觀察組60例，其中男性40例，女性20例，患者年齡50～81歲，平均年齡63.95±6.98歲。致傷原因：交通事故傷33例，摔傷21例，其他6例。Vancouver分型：B2型43例，B3型17例。本研究均在醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會監(jiān)督、批準下完成，兩組性別、年齡、致傷原因及Vancouver分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.納入、排除標準：納入標準：(1)符合Vancouver B型骨折臨床診斷標準，均經(jīng)過CT、MR檢查得到確診。(2)均具有人工髖關節(jié)置換術。(3)能遵循醫(yī)囑完成相關檢查、手術治療者。排除標準：(1)合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓等慢性疾病者。(2)合并惡性腫瘤、心腦血管疾病者。(3)伴有明顯精神異?；蛉焉锲?、哺乳期者[7，8]。

3.方法：患者保持側臥位姿勢，從后外側作手術切口，利用甲狀腺拉鉤將股骨頭假體勾住后脫位，取出假體股骨柄、殘留的骨水泥，充分暴露骨折部位并完成骨折部位復位。(1)對照組：采用骨水泥型長柄股骨假體治療。對骨折部位進行擴髓后調整骨水泥完成髓腔的灌注，放置股骨柄假體，待骨水泥凝固后根據(jù)每一位患者骨折部位、骨折類型選擇合適大小的股骨頭完成髖關節(jié)復位；對于B3型同種異體皮質骨植骨。手術完畢后觀察股骨活動度，術后在假體周圍放置引流管進行引流，縫合手術切口，完成手術。(2)觀察組：采用生物型長柄股骨假體治療。在骨折遠端利用鋼絲進行固定，避免假體置入時引起骨折線延伸，對股骨一端擴髓后加入長型股骨翻修，位置滿意后采用鋼絲進行捆扎；對于B3型患者，由于骨缺損相對較大，可以行同種異體皮質骨植骨，手術后觀察患者股骨活動情況，術后在假體周圍放置引流管進行引流，縫合手術切口，完成手術。兩組治療后對患者進行3個月隨訪，對患者效果進行評估。

4.觀察指標:(1)圍術期指標。記錄并統(tǒng)計兩組手術時間、出血量、住院時間及骨折愈合時間。(2)肢體功能。采用髖關節(jié)Harris評分量表對兩組治療前、治療后1個月、2個月及3個月肢體功能進行評估，量表包括：疼痛、功能活動兩個大的項目，滿分100分，得分90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，得分70～79分尚可，低于70分差。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。記錄并統(tǒng)計兩組術后3個月下肢靜脈血栓、內固定斷裂、假體松動、骨水泥滲漏發(fā)生率。

結 果

1.兩組圍術期指標比較:觀察組術后3個月手術時間、出血量、住院時間及骨折愈合時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.兩組髖關節(jié)Harris評分比較:觀察組治療后1個月、2個月、3個月髖關節(jié)Harris評分，均高于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組髖關節(jié)Harris評分比較 (分，

3.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組術后3個月下肢靜脈血栓、內固定斷裂、假體松動、骨水泥滲漏發(fā)生率，均低于對照組(P<0.05)，詳見表3。

4.典型病例:患者，男性，35歲。由于交通事故引起股骨假體周圍骨折，患者行生物型長柄股骨假體治療，患者取得手術成功，術后對患者進行6個月隨訪，患者恢復良好，詳見圖1。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

股骨假體周圍骨折是人工髖關節(jié)置換術患者中常見的并發(fā)癥，且臨床上對于疾病原因、影響因素尚不完全知曉[9,10]。數(shù)據(jù)調查結果表明：股骨假體周圍骨折發(fā)生率為21.6%，術后1年病死率超過11.0%，嚴重影響我國居民健康及生活[11,12]。目前，臨床上根據(jù)Vancouver分型將Vancouver B型骨折由分為B1、B2及B3型3種，且骨折分型越高，病情越嚴重。目前，臨床上對于Vancouver B型骨折主要以復位固定、恢復髖關節(jié)功能為主，但是臨床上對于骨缺損面積較大及年齡較大或伴有骨質疏松患者治療難度較大。因此，加強Vancouver B患者治療對改善患者預后具有重要的意義。

圖1 典型病例影像圖片A.術前X線片；B.術后X線片正位；C.X線側位

近年來，生物型長柄股骨假體在Vancouver B型骨折患者中得到應用，且效果理想。本研究中，觀察組術后3個月手術時間、出血量、住院時間及骨折愈合時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此得出：將生物型長柄股骨假體用于Vancouver B型骨折患者中手術創(chuàng)傷較小，利于患者術后恢復。骨水泥型長柄股骨假體是Vancouver B型骨折患者中常用的治療方法，雖然能改善患者癥狀，但是治療過程中需要恢復骨折固定及解剖位置，在去除假體的同時再次完成骨折的復位，導致患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而生物型長柄股骨假體則不會受到骨水泥滲漏的影響，能減少骨水泥的滲漏及假體松動的影響，其效果類似于髓內釘，能發(fā)揮鎖定骨折遠端效果，有助于提高假體的穩(wěn)定性[13，14]。同時，生物型長柄股骨假體的使用還能實現(xiàn)關節(jié)的翻修，不會對骨折復位的穩(wěn)定性產生影響[15]。國內研究表明，將生物型長柄股骨假體用于Vancouver B型骨折患者中有助于改善肢體功能，并且手術具有較高的安全性，不會增加骨水泥滲漏、假體松動發(fā)生率[16，17]。

本研究中觀察組治療后1個月、2個月、3個月髖關節(jié)Harris評分，均高于對照組(P<0.05)；觀察組術后3個月下肢靜脈血栓、內固定斷裂、假體松動、骨水泥滲漏發(fā)生率，均低于對照組(P<0.05)。研究顯示：將生物型長柄股骨假體用于Vancouver B型骨折患者中能改善患者肢體功能，手術安全性較高，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，能提高患者治療依從性及配合度。為了提高患者手術成功率，患者采用生物型長柄股骨假體治療時應加強患者術前評估，了解患者術后骨折產生的原因、骨折的性質及疾病嚴重程度，對患者身體狀況有一個全面的認識和了解，善于根據(jù)檢查結果制定相應的手術治療方案[18]。同時，患者采用生物型長柄股骨假體治療后應根據(jù)患者術后恢復情況正確指導其功能鍛煉，促進肢體恢復，使得患者的治療更具科學性[19，20]。

綜上所述，將人工髖關節(jié)生物型長柄股骨假體用于Vancouver B型骨折患者中有助于提高臨床療效，改善患者肢體功能，能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。