鐘發(fā)明，肖偉平，邱全河，李勇，湯敏予

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科 （江西南昌 330004）

脊柱損傷多為直接或間接縱軸性暴力沖擊引起，近年來(lái)隨著機(jī)械工業(yè)化及交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，脊柱損傷發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床主要表現(xiàn)為活動(dòng)障礙、局部疼痛，甚至伴有神經(jīng)損傷癥狀，給患者日常生活及工作帶來(lái)嚴(yán)重影響［1］。目前，椎弓根螺釘內(nèi)固定是臨床治療脊柱損傷患者最為有效的治療方式，既往臨床多采用在損傷椎體上下相鄰的椎體中各植入2根椎弓根螺釘進(jìn)行固定；但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該種固定方式內(nèi)固定物需承載較大的應(yīng)用力，術(shù)后易出現(xiàn)損傷平面再次移位、螺釘斷裂及松動(dòng)等并發(fā)癥，從而影響患者康復(fù)效果［2-3］。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的提升，三節(jié)段以上椎弓根螺釘內(nèi)固定逐漸應(yīng)用于脊柱損傷患者治療中，且取得良好的療效。本研究旨在探討三節(jié)段以上椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱損傷患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2016年10月至2017年12月收治的80例脊柱損傷患者的臨床資料，其中男49例，女31例；年齡22～63歲，平均 （41．65±3．22）歲；致傷原因，重物砸傷21例，交通事故傷41例，高處墜落傷18例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～28 h，平均 （14．65±3．22）h；骨折類型，壓縮性骨折26例，骨折脫位22例，傷節(jié)段中爆裂型骨折32例；脊髓損傷Frankel分級(jí)，A級(jí)22例，B級(jí)19例，C級(jí)21例，D級(jí)16例，E級(jí)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)影像學(xué)確診為脊柱損傷；無(wú)血液系統(tǒng)或凝血功能疾??；無(wú)其他惡性腫瘤疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器疾??；合并全身感染性疾病、內(nèi)科疾??；合并手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

患者術(shù)前均行MRI、X線等影像學(xué)檢查，了解患者神經(jīng)損傷情況、脊柱損傷類型及程度等。然后均行三節(jié)段以上椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：全身麻醉后，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，C形臂X線機(jī)下定位傷椎位置，并沿著傷椎部位正中做一切口，暴露傷椎及上下相鄰的1～2個(gè)正常椎體，確定椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)后，于傷椎上下相鄰椎體中打入2個(gè)椎弓根釘；若有2個(gè)傷椎間出現(xiàn)1個(gè)正常椎體時(shí)，則在2個(gè)傷椎的上下相鄰椎體中分別打入2個(gè)椎弓根釘；依據(jù)脊柱的彎度將長(zhǎng)度合適的置棒器稍作彎折后，從椎弓根螺釘上方開口處置入，置棒器通過(guò)螺釘延長(zhǎng)桿置入螺釘?shù)撞?，并擰緊螺帽固定；C形臂X線機(jī)透視下使用特制撐開器撐開骨折進(jìn)行復(fù)位，待凸畸形及椎體高度恢復(fù)后，擰緊剩余螺帽進(jìn)行固定，去除尾部突出螺釘，沖洗切口后，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后采用抗生素治療3～5 d預(yù)防感染；術(shù)后48 h內(nèi)將引流管拔出，并依據(jù)患者情況行功能鍛煉。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）術(shù)后隨訪10個(gè)月，依據(jù)Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù)情況；（2）術(shù)前、術(shù)后10個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue scales，VAS）評(píng)估患者腰椎疼痛程度，總分0～10分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重；（3）采用X線片檢查，記錄傷椎后緣高度、傷椎前緣高度、Cobb′s角等影像學(xué)參數(shù)；（4）記錄患者術(shù)后神經(jīng)刺激征、螺釘松動(dòng)或斷裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄有無(wú)再次移位發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能改善情況

患者術(shù)后Frankel分級(jí)優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 80例患者手術(shù)前后Frankel分級(jí)比較 （例）

2.2 術(shù)后疼痛及傷椎影像學(xué)參數(shù)

患者術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb′s角小于術(shù)前，傷椎后緣高度、傷椎前緣高度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見(jiàn)表 2。

表2 80例患者術(shù)前、術(shù)后VAS及傷椎影像學(xué)參數(shù)比較 x±s）

表2 80例患者術(shù)前、術(shù)后VAS及傷椎影像學(xué)參數(shù)比較 x±s）

時(shí)間 VAS（分） 傷椎后緣高度 （%）傷椎前緣高度 （%） Cobb′s角 （°）術(shù)前 8．26±0．45 79．22±15．32 45．85±11．33 21．24±6．85術(shù)后 1．06±0．14 92．06±16．37 88．26±10．12 6．30±3．41 t 136．648 5．122 24．970 17．463 P 0．000 0．000 0．000 0．000

2.3 并發(fā)癥

隨訪期間，發(fā)生神經(jīng)刺激征1例，螺釘松動(dòng)或斷裂3例，感染1例，經(jīng)X線片檢查所有患者均未出現(xiàn)再次移位。

3 討論

脊柱損傷不僅給患者帶來(lái)局部疼痛，還可引起腰部肌肉痙攣，導(dǎo)致其功能出現(xiàn)障礙，且因脊柱損傷多由外力因素造成，存在脊柱不穩(wěn)定性，若未接受規(guī)范治療，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡，給患者身體健康及生命安全構(gòu)成極大威脅［4］。因此，給予患者規(guī)范治療對(duì)改善其預(yù)后具有重要意義。

目前，手術(shù)是臨床治療脊柱損傷患者的最佳手段，其中椎弓根螺釘內(nèi)固定是臨床首選的方式，其作用機(jī)制主要通過(guò)在椎體內(nèi)插入椎弓根螺釘，起到錨固作用，從而提升脊柱內(nèi)固定作用，術(shù)中通過(guò)器械縱向撐開，從而恢復(fù)壓縮椎體的高度，復(fù)位損傷的脊柱，且臨床操作具有出血少、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、提供三維矯正、骨折愈合率高及內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，備受臨床醫(yī)師青睞［5-6］。以往臨床多在傷椎上下鄰椎分別置入2枚椎弓根釘方式進(jìn)行內(nèi)固定，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)位損傷面再次發(fā)生移位、螺釘斷裂及松動(dòng)等情況，從而影響內(nèi)固定效果。

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷探求，有學(xué)者提出采用3對(duì)及以上椎弓根螺釘固定脊柱骨折，可有效避免復(fù)位后再次移位的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后Frankel分級(jí)、VAS評(píng)分、Cobb′s角、傷椎后緣高度、傷椎前緣高度均優(yōu)于術(shù)前，且術(shù)后無(wú)再次移位發(fā)生，并發(fā)癥少，由此可見(jiàn)，三節(jié)段以上椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱損傷患者效果確切，安全可靠。對(duì)于多節(jié)段脊柱的損傷，分別在每根傷椎上下相鄰椎體內(nèi)置入椎弓根釘，從而避免固定桿承受較大的承載力，預(yù)防固定桿折斷，增加脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防再次移位，從而提升內(nèi)固定效果。

綜上所述，脊柱損傷患者采用三節(jié)段以上椎弓根螺釘內(nèi)固定治療效果顯著，不僅可減輕患者術(shù)后疼痛，還可調(diào)整Cobb′s角及傷椎高度，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于患者康復(fù)。