楊文武

天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院普外科 （天津 300350）

混合痔是肛腸科常見病，臨床多表現(xiàn)為肛門部腫物、便血，伴有肛門異物感、疼痛、墜脹等，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前臨床治療重度混合痔患者的有效手段為外科手術(shù)，既往多采用外切內(nèi)扎術(shù)治療，雖療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥較多，影響預(yù)后效果［1］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益更新，選擇性痔上黏膜切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。該術(shù)式可促使肛墊解剖位置恢復(fù)，從而使痔核回縮，達(dá)到治療目的［2-3］。本研究旨在探討重度混合痔患者采用選擇性痔上黏膜切除術(shù)與外切內(nèi)扎術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月至2017年10月收治的102例重度混合痔患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，依據(jù)患者意愿分為兩組，每組51例。對照組男28例，女23例；年齡32～73歲，平均 （52．06±6．14）歲；痔分度，Ⅲ度24例，Ⅳ度27例；病程3～30個月，平均 （16．14±3．47）個月。試驗(yàn)組男26例，女25例；年齡32～72歲，平均 （51．62±6．33）歲；痔分度，Ⅲ度26例，Ⅳ度25例；病程3～32個月，平均 （17．21±3．53）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可對比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2006版 《痔臨床診治指南》［4］中Ⅲ～Ⅳ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；無血液系統(tǒng)、凝血功能疾??；無嚴(yán)重腎臟功能，心腦血管疾病；了解研究內(nèi)容，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤患者；伴有其他肛腸科疾病患者；合并全身感染性疾病患者。

1.2 方法

所有患者手術(shù)當(dāng)天清晨灌腸，排空大便。骶管麻醉后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

對照組采用外切內(nèi)扎術(shù)。行擴(kuò)肛處理，明確痔核數(shù)量、大小、部位，消毒直腸和肛管后，沿直腸縱軸使用組織鉗鉗夾痔核基底部，上端用絲線結(jié)扎，母痔核之間隔黏膜橋長約1 cm，絲線結(jié)扎子痔。將齒狀線下增生的纖維結(jié)締組織、曲張靜脈團(tuán)棱形切除。對凸起的皮橋橫行切除、縫合，修剪創(chuàng)緣，無出血后，凡士林油紗條填塞肛門加壓固定。

試驗(yàn)組采用選擇性痔上黏膜切除術(shù)。依據(jù)痔核分布情況，肛門置入合適的肛門鏡，鏡下暴露痔上黏膜，在齒上線3 cm處間斷行荷包縫合，將吻合器經(jīng)肛門鏡插入直腸，使荷包嵌入本體間和吻合器頭部，收緊荷包線打結(jié)，經(jīng)吻合器側(cè)孔將荷包線導(dǎo)出，旋緊吻合器，擊發(fā)，使吻合器維持關(guān)閉狀態(tài)30 s，復(fù)位后取出吻合器。若有黏膜搭橋直接剪開，對邊角進(jìn)行結(jié)扎；若有活動性出血，行 “8”字縫扎止血。修剪創(chuàng)緣，凡士林油紗條填塞肛門加壓固定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)后3 d疼痛評分、傷口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；疼痛評分采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）評估［5］，滿分為10分，分值越低疼痛越輕。（2）術(shù)后隨訪2個月，根據(jù)臨床檢查結(jié)果評估兩組治療效果：治愈，創(chuàng)面完全愈合，臨床疼痛、便血、瘙癢等癥狀消失，痔核消失；好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合，臨床疼痛、便血、瘙癢等癥狀明顯減輕，痔核縮??；無效，臨床癥狀、痔核大小無明顯改善；治療有效率=（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對照組，術(shù)后3 d VAS評分低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）傷口愈合時(shí)間 （d）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）術(shù)后3 d VAS評分 （分）對照組 51 21．62±4．22 17．26±3．26 13．25±3．41 10．24±2．17 2．11±0．63試驗(yàn)組 51 14．52±3．68 10．54±2．83 8．34±2．65 7．32±1．84 1．02±0．51 t 9．056 11．117 8．119 7．330 9．604 P 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

2.2 兩組手術(shù)療效比較

兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0．177，P=0．400）。見表 2。

表2 兩組手術(shù)療效比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

對照組術(shù)后出現(xiàn)肛門水腫3例，創(chuàng)面滲血3例，肛門墜脹2例，尿潴留1例，肛管狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19．61%；試驗(yàn)組出現(xiàn)肛門水腫、創(chuàng)面滲血、肛門墜脹各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5．88%。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4．320，P=0．038）。

3 討論

混合痔是一種臨床常見、多發(fā)疾病。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，該病發(fā)病率逐漸增高，給患者日常生活帶來嚴(yán)重影響。非手術(shù)治療是輕度混合痔患者的首選治療方式，而手術(shù)治療是重度混合痔患者最為有效的治療手段。手術(shù)治療主要以徹底切除痔核、復(fù)位脫垂的肛墊、盡可能保留肛墊結(jié)構(gòu)為治療原則。既往臨床多采用外切內(nèi)扎術(shù)治療，雖可有效緩解臨床癥狀，但術(shù)中易導(dǎo)致大量正常的解剖組織丟失，從而加重術(shù)后疼痛，延長創(chuàng)面愈合時(shí)間，術(shù)后易出現(xiàn)肛門狹窄、肛門水腫、創(chuàng)面滲血等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升，選擇性痔上黏膜切除術(shù)逐漸應(yīng)用于混合痔患者的治療中。該技術(shù)主要是在肛墊下移學(xué)說基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，術(shù)中利用吻合器和肛門鏡，選擇性地分段切除混合痔的痔上黏膜，吻合斷端，并向上牽拉、懸吊移位的肛墊組織，從而使解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，緩解臨床癥狀；且術(shù)中最大限度保留肛管直腸齒狀線附近黏膜、黏膜橋、皮橋，利于肛管功能的恢復(fù)；此外，術(shù)中通過結(jié)扎直腸上段動脈，從而減少痔核血供，促使其萎縮、消失［6］。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，且手術(shù)療效無明顯差異。由此可見，選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療重度混合痔患者不僅可獲取與外切內(nèi)扎術(shù)相近的療效，還可減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于選擇性痔上黏膜切除術(shù)術(shù)中依據(jù)患者實(shí)際情況，合理選用肛門鏡和吻合器，且術(shù)中通過選擇性、分段切除病灶組織，不僅可保留肛墊組織和正常黏膜橋，減輕對肛門括約肌的損傷，還可避免術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄，減輕患者痛苦；此外，該術(shù)式為微創(chuàng)，可減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，利于促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

綜上所述，外切內(nèi)扎術(shù)、選擇性痔上黏膜切除術(shù)均可治療重度混合痔患者，而選擇性痔上黏膜切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。