彭宇

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301900）

手術(shù)對(duì)患兒的影響較大，患兒不同階段各種生理功能均可能發(fā)生迅速變化，與成人相比差別較大，因此，熟悉和掌握與麻醉相關(guān)的小兒解剖、生理、藥理等特點(diǎn)，并應(yīng)用合適的麻醉方法和監(jiān)測(cè)設(shè)備，以使小兒安全渡過(guò)麻醉和手術(shù)期，并在術(shù)后順利恢復(fù)。小兒手術(shù)治療的過(guò)程中給予高質(zhì)量的麻醉干預(yù)，是確保手術(shù)順利實(shí)施及降低患兒不適的重要保障。目前，在小兒麻醉中丙泊酚是較為常用的一種藥物，其起效快、蘇醒速度快［1］，但是，臨床上丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用，往往難以達(dá)到預(yù)期效果。氯胺酮具有獨(dú)特的 “分離麻醉”的藥理學(xué)特點(diǎn)，由于其起效快、鎮(zhèn)痛好等優(yōu)點(diǎn)，目前仍然用于小兒手術(shù)的麻醉，但在小兒麻醉中仍有一些不良反應(yīng)。本研究旨在探討小兒麻醉中丙泊酚復(fù)合鎮(zhèn)痛劑量氯胺酮持續(xù)泵注的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月在我院接受治療，同時(shí)留存有完整治療信息的60例手術(shù)患兒為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間先后順序分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組30例。試驗(yàn)組男17例，女13例；年齡2～8歲，平均 （5．15±0．40）歲；平均病程 （3．30±0．47）d；平均體重指數(shù) （BMI） （23．31±0．38）kg／m2。對(duì)照組男16例，女14例；年齡2～9歲，平均 （5．30±0．45）歲；平均病程 （3．37±0．49）d；平均BMI（23．27±0．36）kg／m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒經(jīng)過(guò)明確診斷，并且經(jīng)過(guò)評(píng)估需要手術(shù)治療；（2）可以收集到患兒完整檢查、治療、病史及出生相關(guān)資料；（3）對(duì)本研究藥物無(wú)任何過(guò)敏或者不適現(xiàn)象；（4）本研究符合倫理道德，患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）患有嚴(yán)重先天性疾病患兒，無(wú)法耐受手術(shù)治療患兒； （2）患有嚴(yán)重感染性疾病患兒；（3）早產(chǎn)兒。

1.2 方法

術(shù)前6 h禁食固體食物及牛奶，術(shù)前4 h停止母乳，術(shù)前2～3 h禁水。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品 （天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020382，0．5 mg／支）0．02 mg／kg，以減少氣道分泌物。患兒開(kāi)放靜脈 （均由病房置入并保留留置針）。對(duì)照組靜脈注射鹽酸氯胺酮 （福建古田藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020148，生產(chǎn)批號(hào)1703022，100 mg／支）2 mg／kg，術(shù)中根據(jù)患兒情況酌情追加氯胺酮，用量為1 mg／kg。

試驗(yàn)組靜脈注射氯胺酮0．5 mg／kg，丙泊酚中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液 （四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H54022108，生產(chǎn)批號(hào)1703062，200 mg／支）1～2 mg／kg；術(shù)中采用微量泵持續(xù)泵入丙泊酚2～5 mg／（kg·h）；術(shù)中根據(jù)患兒情況酌情追加氯胺酮，用量為0．5 mg／kg。手術(shù)中均采用面罩給氧。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組的平均動(dòng)脈圧 （mean arterial pressure，MAP）、脈搏氧飽和度 （pulse oxygen saturat，SpO2）、心率 （heart rate，HR）、氯胺酮用量、清醒時(shí)間及嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP、SpO2、HR比較

實(shí)施不同麻醉方案后，對(duì)照組MAP、SpO2、HR與試驗(yàn)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組MAP、SpO2、HR比較 ±s）

表1 兩組MAP、SpO2、HR比較 ±s）

組別 例數(shù) MAP（kPa） SpO2（%） HR（次／min）試驗(yàn)組30 15．31±2．05 97．73±0．99 125．92±4．57對(duì)照組 30 15．38±2．09 98．21±1．02 126．21±4．62 t＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 0．332 0．950 1．027 P

2.2 兩組氯胺酮用量、清醒時(shí)間及嘔吐發(fā)生率比較

試驗(yàn)組氯胺酮用量少于對(duì)照組，清醒時(shí)間短于對(duì)照組，嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組氯胺酮用量、清醒時(shí)間以及嘔吐發(fā)生率比較

3 討論

在小兒手術(shù)治療中由于患兒的自我控制能力與忍耐力較弱，因此，手術(shù)治療的順利開(kāi)展必須有較高質(zhì)量的麻醉干預(yù)措施。丙泊酚是手術(shù)中常用的麻醉藥物，其具有短效、速效的特點(diǎn)，能夠快速被患兒代謝，并具有一定的嘔吐抑制作用。但是，臨床實(shí)踐表明，丙泊酚的使用存在呼吸抑制作用，從而帶來(lái)一定的用藥安全隱患［2］。丙泊酚為靜脈全身麻醉藥，用于麻醉和鎮(zhèn)靜的誘導(dǎo)與維持。通常治療劑量靜脈注射后約40 s即可產(chǎn)生催眠作用，而興奮作用很小，該藥的作用機(jī)制可能是激活γ-氨基丁酸 （GABA）受體-氯離子復(fù)合物，常規(guī)劑量時(shí)增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

氯胺酮是一種具有見(jiàn)效快、輕度鎮(zhèn)靜、顯著鎮(zhèn)痛效果的麻醉藥物，具有高度親脂性，脂溶性比硫噴妥鈉大5～10倍。靜脈注射后迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)，25～30 s患者意識(shí)消失，作用維持10～15 min，但是，氯胺酮會(huì)增加外周血管的阻力，使得患兒血壓升高且心率加快，因此此藥用于無(wú)須肌松的一般診斷檢查或小手術(shù)，常用于吸入全身麻醉誘導(dǎo)，也可作為氧化亞氮或局部麻醉的輔助用藥，或與其他全身或局部麻醉藥復(fù)合使用。肌內(nèi)注射常用于小兒基礎(chǔ)麻醉。但是，在使用氯胺酮時(shí)如何降低其不良反應(yīng)是必須解決的問(wèn)題。

丙泊酚能夠起到交感活性的抑制作用，并減壓反射，從而能夠?qū)純旱男穆试黾幼龀鲆欢ǖ目刂?。臨床上，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，一方面可以起到較好的鎮(zhèn)痛效果，另一方面還可以降低麻醉藥物使用所帶來(lái)的安全隱患。陸瑤［3］以小兒短小手術(shù)麻醉為例探討丙泊酚復(fù)合鎮(zhèn)痛劑量氯胺酮持續(xù)泵注的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明，單獨(dú)使用丙泊酚可能存在鎮(zhèn)痛效果不佳的問(wèn)題，從而影響手術(shù)治療效果；加入氯胺酮可以改善鎮(zhèn)痛效果，但過(guò)量使用氯胺酮會(huì)帶來(lái)一定的不良反應(yīng)，因此，必須控制氯胺酮的用量。本研究中，試驗(yàn)組選用鎮(zhèn)痛劑量的氯胺酮 （0．5 mg／kg）復(fù)合丙泊酚中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，在麻醉效果上與單獨(dú)使用氯胺酮傳統(tǒng)劑量效果相同，但是，在用藥、清醒時(shí)間與嘔吐發(fā)生率控制上更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在小兒麻醉中聯(lián)合使用丙泊酚與鎮(zhèn)痛劑量氯胺酮持續(xù)泵注，在保障麻醉效果的同時(shí)能夠降低安全隱患與嘔吐發(fā)生率，此外，由于新生兒及嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，麻醉中易發(fā)生心率變化，對(duì)呼吸抑制藥耐受性差，新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，易引起體溫上升或下降，使麻醉后清醒延遲，因此，應(yīng)當(dāng)時(shí)刻監(jiān)測(cè)患兒病情或者血壓等變化情況，及時(shí)處理意外事件。