孫煒俊

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 （福建泉州 362000）

三踝骨折屬于臨床較為嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要指在踝關(guān)節(jié)較大旋轉(zhuǎn)暴力作用下致使內(nèi)踝、外踝失去骨性支撐，下脛腓后韌帶在直接暴力下牽拉踝關(guān)節(jié)脫離正常位置。三踝骨折手術(shù)入路類型較多，相應(yīng)手術(shù)入路聯(lián)合體位對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義［1-2］。本研究旨在探討不同手術(shù)入路與體位在三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年8月至2018年8月收治的96例三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)患者隨機(jī)分為A組、B組與C組，每組32例。A組男18例，女14例；年齡32～65歲，平均 （43．12±1．12）歲。B組男17例，女15例；年齡32～68歲，平均（43．15±1．11）歲。C組男20例，女12例；年齡31～63歲，平均 （43．11±1．13）歲。3組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．5），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿參與，且已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛且踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，踝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查顯示后踝骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面10%，或后踝骨折塊移位超過1 mm且偏向后外側(cè)，符合三踝骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并踝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；（2）合并后踝粉碎性骨折；（3）合并凝血障礙、造血障礙等血液系統(tǒng)疾??；（4）合并其他臟器系統(tǒng)疾病不耐受手術(shù)治療。

1.2 方法

患者均術(shù)中給予連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾。

A組行傳統(tǒng)入路聯(lián)合仰臥位?；颊咝g(shù)中取仰臥位，對(duì)于外踝骨折患者于踝關(guān)節(jié)外側(cè)做一縱行切口，關(guān)節(jié)復(fù)位后使用重建鋼板固定關(guān)節(jié)；對(duì)于內(nèi)踝骨折患者于關(guān)節(jié)前側(cè)或后側(cè)做一弧形切口，關(guān)節(jié)復(fù)位后使用拉力螺釘對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行固定；對(duì)于后踝骨折患者于踝關(guān)節(jié)前側(cè)做小切口行間接復(fù)位，踝關(guān)節(jié)復(fù)位后使用拉力螺釘對(duì)其進(jìn)行固定。傳統(tǒng)入路聯(lián)合仰臥位踝關(guān)節(jié)固定后均行背屈、跖屈以檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在保證患者踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位后關(guān)閉手術(shù)切口。

B組行后外側(cè)入路聯(lián)合俯臥位?；颊咝g(shù)中取俯臥位，于外踝與跟腱中點(diǎn)處做一縱行切口，自患者外踝后側(cè)逐步剝離腓骨短肌以暴露骨折斷端，踝關(guān)節(jié)復(fù)位后使用1／3管型鋼板及螺釘對(duì)骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折平面的平整。

C組行后外側(cè)入路配合健側(cè)臥位。患者取健側(cè)臥位，自腓骨外側(cè)及跟腱前緣做一長約8 cm的縱行切口，逐層分離踝關(guān)節(jié)骨折部位神經(jīng)、軟組織以充分暴露后踝骨折塊，使用克氏針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，踝關(guān)節(jié)平面平整后使用重建鋼板對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折部位實(shí)施固定。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較3組手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）比較3組術(shù)后3個(gè)月足-踝功能恢復(fù)情況，本研究參考美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì) （AOFSA）制定的踝-后足功能評(píng)分 （百分制），得分超過85分為優(yōu)秀，得分75～85分為良好，得分60～74分為一般，得分低于60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)＋良好例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

C組手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于B組、A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見表1。

表1 3組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 ±s）

表1 3組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 ±s）

注：與C組比較，a P＜0．05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）首次下床時(shí)間 （d）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間 （個(gè)月）A組 32 125．62±1．25a 5．85±0．84a 8．92±1．26a 4．62±0．28a B組 32 105．52±1．21a 4．62±0．45a 7．52±1．12a 3．85±0．24a C組32 85．21±1．25 2．25±0．22 6．52±0．85 3．22±0．21

2.2 3組術(shù)后3個(gè)月足-踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

C組術(shù)后3個(gè)月足-踝功能優(yōu)良率高于B組、A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 3組術(shù)后3個(gè)月足-踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3 討論

三踝骨折患者骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面10%后閉合復(fù)位無法有效保證踝關(guān)節(jié)平面恢復(fù)平整，切開復(fù)位內(nèi)固定可提升踝關(guān)節(jié)骨折部位穩(wěn)定性，避免術(shù)后踝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變［3］。三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定入路方式較多，近些年相關(guān)臨床研究顯示，手術(shù)入路的選擇及術(shù)中體位可影響手術(shù)效果。傳統(tǒng)入路為踝關(guān)節(jié)前側(cè)做手術(shù)切口，該手術(shù)入路可一定程度上減少手術(shù)操作對(duì)骨折端軟組織、骨膜血供的影響，但是，若患者后踝骨折塊較小，前側(cè)入路內(nèi)固定時(shí)其難度大且固定效果欠佳［4］。

近些年，我國骨科相關(guān)研究學(xué)者研究顯示，三踝骨折患者術(shù)后康復(fù)中后踝骨折塊可隨著下脛腓后韌帶一同移位，有利于外踝骨折術(shù)后實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，因此，有學(xué)者提出，對(duì)于三踝骨折患者行外踝、內(nèi)踝解剖復(fù)位后對(duì)踝關(guān)節(jié)前側(cè)向后側(cè)置入克氏針及重建鋼板進(jìn)行治療［5］。三踝骨折外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)操作者于直視下，根據(jù)患者骨折塊大小選擇拉力螺釘及重建鋼板即可實(shí)現(xiàn)后踝復(fù)位與固定。但是該入路方式也存在一定的缺點(diǎn)，即腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)軟組織薄弱，置入重建鋼板后切口縫合難度大且不易愈合，若強(qiáng)行縫合可增加手術(shù)創(chuàng)口軟組織壞死、感染［6］。

三踝骨折后外側(cè)入路與以上兩種手術(shù)入路方式相比，對(duì)手術(shù)操作者操作技能要求高，術(shù)中患者取側(cè)臥位，腓骨后側(cè)置入重建鋼板后，周圍軟組織豐富，可有效覆蓋鋼板，有利于術(shù)后切口愈合。

本研究結(jié)果顯示，C組手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于B組、A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。C組術(shù)后3個(gè)月足-踝功能優(yōu)良率高于B組、A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。

綜上所述，對(duì)于三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)患者后外側(cè)入路聯(lián)合健側(cè)臥位治療效果明顯優(yōu)于外側(cè)入路聯(lián)合俯臥位、傳統(tǒng)入路聯(lián)合仰臥位。