鄒云云，龔偉，李小陽，林海蓉，李彬彬，徐堅(jiān)

福建省泉州市光前醫(yī)院 （福建泉州 362000）

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，其患病率和病死率分別占婦科腫瘤的第三和第四位，嚴(yán)重危害女性生命健康［1］。臨床針對早期宮頸癌患者主要以手術(shù)治療為主，而對于中晚期患者手術(shù)治療效果不佳，故多采用放射治療，其中高劑量率腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合體放療是臨床常用的治療方式。常規(guī)二維腔內(nèi)后裝放療是以往常用的腔內(nèi)放療方式，雖具有抗腫瘤作用，但存在個(gè)體化計(jì)劃缺陷、靶區(qū)給藥盲目等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，影像引導(dǎo)的三維后裝逐漸應(yīng)用于臨床，在CT引導(dǎo)下可精準(zhǔn)顯示三維劑量分布、腫瘤靶區(qū)及其與危險(xiǎn)器官的關(guān)系，為臨床制定新穎的治療方案，從而提升治療效果［2-3］。本研究旨在探討CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療在中晚期宮頸癌患者治療中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2018年9月收治的80例中晚期宮頸癌患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，依據(jù)患者意愿分為對照組和試驗(yàn)組，每組40例。對照組年齡35～65歲，平均（49．63±3．22）歲；FIGO分期，ⅡB期22例，ⅢA期12例，ⅢB期6例。試驗(yàn)組年齡33～65歲，平均 （48．12±3．24）歲；FIGO分期，ⅡB期20例，ⅢA期16例，ⅢB期4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可對比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌，且首次接受治療的患者；臨床分期為ⅡB～ⅢB期的患者；知情研究內(nèi)容，簽署同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙、血小板嚴(yán)重減少的患者；伴有CT引導(dǎo)三維腔內(nèi)聯(lián)合徒手插植后裝治療的禁忌證的患者；合并精神疾病不能配合的患者；合并其他惡性腫瘤疾病的患者。

1.2 方法

所有患者均使用陰道穹窿雙卵圓和宮腔施源器 （美國瓦里安公司生產(chǎn)），處方劑量為6．0 Gy／次，24～30 Gy／（4～5次）。體外照射：患者呈仰臥位并使用熱塑體模對其體位進(jìn)行固定，訓(xùn)練患者憋尿使其膀胱維持充盈程度，隨后采用CT模擬機(jī)掃描從第3腰椎至?xí)幭? cm進(jìn)行定位，層厚為3 mm。勾畫陰道宮旁組織及宮頸腫瘤侵犯區(qū)域 （GTV），將腫瘤侵犯以下3 cm正常陰道組織、宮體、盆腔淋巴引流區(qū)、宮頸、上段陰道、附件、宮旁組織劃為臨床靶體積 （CTV），將CTV＋5 mm邊界處劃為計(jì)劃靶體積 （PTV-CTV），將GTV＋5 mm邊界處劃為計(jì)劃靶體積 （PTV-GTV），采用Monaco治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)及計(jì)算，在醫(yī)科達(dá)Precise直線加速器上運(yùn)用6 MV-X線CBCT技術(shù)行適形調(diào)強(qiáng)外照射治療，95%PTVCTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次。同時(shí)給予患者75 mg／（m2·21 d）順鉑 （齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021357）聯(lián)合化療方案，共化療4～6周。

試驗(yàn)組采用CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療：在體外照射95%PTV-CTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次后行后裝放療，使用瓦里安192Ir遠(yuǎn)程操控后裝機(jī)進(jìn)行三維腔內(nèi)后裝治療，1～2次／周，6 Gy×（4～5）次。治療時(shí)留置導(dǎo)尿管排空膀胱，注射200 ml氯化鈉注射液，在窺陰器的幫助下插入雙側(cè)穹窿管和宮腔管并固定后行CT定位掃描，將掃描圖像輸送至瓦里安治療計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫高危臨床靶區(qū)，高危臨床靶區(qū)包括可疑及受侵宮體和宮旁組織、宮頸、陰道受侵、體外照射后宮頸殘留病灶等同時(shí)勾畫膀胱、直腸等危及器官并限制劑量。通過對危及器官劑量容積直方圖進(jìn)行評價(jià)，制定最優(yōu)的計(jì)劃結(jié)果，使得高危臨床靶區(qū)90%體積達(dá)到處方劑量時(shí)，危及器官受量處于可接受范圍內(nèi)。

對照組采用常規(guī)腔內(nèi)后裝放療：在體外照射95%PTVCTV 45 Gy／25次，95%PTV-GTV 50 Gy／25次結(jié)束后，依據(jù)患者侵犯范圍及病情選用相應(yīng)的常規(guī)模板計(jì)劃及宮腔施源器，A點(diǎn)處方劑量為6．0 Gy／次，4～5次劑量在24～30 Gy。兩組均完成治療，治療時(shí)間為50～60 d。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

治療結(jié)束后經(jīng)盆腔MRI和婦科檢查評估兩組治療效果：完全緩解，臨床體征消失，經(jīng)盆腔MRI檢查靶向病灶基本消失，且維持在4周及以上；部分緩解，經(jīng)盆腔MRI檢查靶向病灶面積縮?。?0%，且持續(xù)4周及以上；穩(wěn)定，經(jīng)盆腔MRI檢查靶向病灶面積縮?。?0%，無新病灶出現(xiàn)；進(jìn)展，經(jīng)盆腔MRI檢查靶向病灶面積增大＞20%?？偩徑饴?（完全緩解例數(shù)＋部分緩解例數(shù)）／總例數(shù)×100%。記錄兩組放療期間骨髓抑制、急性放射性腸炎等并發(fā)癥發(fā)生率，并依據(jù)急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)［4］分為0～3級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組總緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 并發(fā)癥

兩組骨髓抑制、急性放射性腸炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例 （%）］

3 討論

放療是治療中晚期宮頸癌患者的主要方法，臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)模式為腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合體外照射治療。既往臨床腔內(nèi)放療多以二維圖像為基礎(chǔ)，并以A點(diǎn)作為參考點(diǎn)制定處方劑量。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該種放療方式雖具有殺滅腫瘤的作用，但存在靶區(qū)給藥盲目性，藥物劑量大時(shí)，對直腸、膀胱及小腸產(chǎn)生一定的輻射，從而增加急性放射反應(yīng)發(fā)生率；劑量小時(shí)，則導(dǎo)致周圍危及器官照射劑量小，從而降低治療效果［5］。因此，實(shí)施宮頸癌后裝治療時(shí)，在保證靶區(qū)劑量的同時(shí)降低宮頸周圍正常組織的受照射劑量，從而減少放療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療效果。

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷地進(jìn)步，影像引導(dǎo)三維后裝逐漸取代傳統(tǒng)二維后裝，廣泛應(yīng)用于臨床。CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療通過準(zhǔn)確反映腫瘤靶區(qū)的走勢和形狀，精準(zhǔn)顯示三維劑量分布、腫瘤靶區(qū)及其與危險(xiǎn)器官的關(guān)系，優(yōu)化設(shè)計(jì)給藥量，進(jìn)而提升治療效果；且研究證實(shí)，在CT定位下的三維腔內(nèi)后裝放療可準(zhǔn)確地給出危及器官及靶區(qū)的放療劑量，同時(shí)可解決常規(guī)二維難以評估劑量分布的問題，從而提升腫瘤控制率［6］。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總緩解率較對照組高 （P＜0．05），由此可見，CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌患者效果確切。骨髓抑制和急性放射性腸炎是放療常見的并發(fā)癥，傳統(tǒng)二維腔內(nèi)后裝放療由于其無法準(zhǔn)確評估放療劑量分布情況，易導(dǎo)致盆腔內(nèi)局部濃度較高，從而給直腸、膀胱及小腸等組織帶來一定的輻射，易誘發(fā)并發(fā)癥；而在CT引導(dǎo)下的三維腔內(nèi)后裝放療中可準(zhǔn)確反映靶區(qū)劑量分布情況，還可控制危及臟器放射劑量處于正常耐受范圍，從而減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組骨髓抑制、急性放射性腸炎發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0．05）。由此可見，CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療可減少放療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者預(yù)后。

綜上所述，中晚期宮頸癌患者采用CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療可提升治療效果，且未增加并發(fā)癥，具有較高的可行性和安全性。