葉晨航， 吳雪瑩， 王 敏， 賈小梅， 姚 萱

(新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 烏魯木齊 830011)

慢性非傳染性疾病是影響居民健康的較大威脅,社區(qū)慢性病管理已成為我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為推進(jìn)分級(jí)診療、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源效益的重要抓手，是國(guó)家衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容[1]，世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是提高人群健康水平的良好方式[2-3]，也是滿足慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)需求的有效途徑[4]。本研究針對(duì)烏魯木齊市3個(gè)社區(qū)的慢性病管理情況進(jìn)行調(diào)查，以納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的高血壓和糖尿病為例，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用情況并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，以此為提高社區(qū)慢性病管理水平，改進(jìn)社區(qū)慢性病防控措施和加強(qiáng)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作提供理論參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以烏魯木齊市3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高血壓、糖尿病患者為研究對(duì)象并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，回收問(wèn)卷832份，有效問(wèn)卷822份，其中高血壓患者574人，糖尿病患者248人。納入標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)內(nèi)居住半年以上，且已確診的高血壓、糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法真實(shí)表達(dá)自己想法的患者，例如精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、視聽覺(jué)殘疾者、終末期疾病患者等，排除共患高血壓、糖尿病的患者。

1.2 研究?jī)?nèi)容(1)被調(diào)查人員的基本資料：性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類型。(2)兩種慢性病患者對(duì)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括慢性病講座、健康體檢、建立居民健康檔案、定期隨訪項(xiàng)目的利用情況及影響因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入采用EpiData 3.1軟件，雙人錄入并重復(fù)核查避免數(shù)據(jù)遺漏缺失，利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用情況采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對(duì)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的單因素采用χ2檢驗(yàn)、多因素采用二分類Logistics回歸進(jìn)行分析。回歸分析中變量賦值情況：兩種慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況作為應(yīng)變量Y(1表示未利用過(guò)，0表示利用過(guò))，性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類型、家庭到社區(qū)的距離、家庭到社區(qū)的時(shí)間等8項(xiàng)指標(biāo)作為自變量Xi，見(jiàn)表1。

表1 高血壓、糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)賦值說(shuō)明

2 結(jié)果

2.1 基本情況調(diào)查574名高血壓患者中女性382人，占66.55%；60歲以上患者居多，占61.85%；47.04%的患者為離退休狀態(tài)；已婚且配偶健在的患者居多，占70.03%；60.63%患者為初中及以下學(xué)歷；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者居多，占66.90%。糖尿病患者248人中女性較多，占72.58%；60歲以上患者居多，占77.82%；76.61%的患者為離退休狀態(tài)；已婚且配偶健在的患者居多，占73.39%；72.58%患者為初中及以下學(xué)歷；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者居多,占58.47%，見(jiàn)表2。

2.2 兩種慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體利用情況分析調(diào)查顯示高血壓患者中495人利用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，占86.24%；糖尿病患者中200人利用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，占80.65%，兩種慢性病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高血壓患者總體利用情況好于糖尿病患者(86.24% vs 80.65%)，見(jiàn)表3。

2.3 兩種慢性病患者基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況分析兩種慢性病患者四種基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的利用情況均超過(guò)50%。高血壓患者中定期隨訪項(xiàng)目的利用情況最好(81.53%)，其次為居民健康檔案(75.44%)、慢性病講座(73.34%)、免費(fèi)體檢(65.85%)；糖尿病患者較之略有差異，利用程度最好的項(xiàng)目為居民健康檔案(69.76%)，其次為慢性病講座(62.90%)、定期隨訪(60.89%)、免費(fèi)體檢(57.26%)。高血壓和糖尿病患者對(duì)定期隨訪、免費(fèi)體檢、慢性病講座基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高血壓患者的利用情況好于糖尿病患者。兩種慢性病患者居民健康檔案利用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 高血壓和糖尿病患者社會(huì)人口學(xué)構(gòu)成情況/例(%)

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況/例(%)

表4 兩種慢性病患者基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況/例(%)

2.4 兩種慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況影響因素分析

2.4.1 高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況影響因素單因素分析 將高血壓患者基本情況、可及性因素等8個(gè)指標(biāo)進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、保險(xiǎn)、家庭到社區(qū)距離、家庭到社區(qū)時(shí)間等7個(gè)指標(biāo)是影響高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，見(jiàn)表5。

表5 高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用單因素分析/例

2.4.2 高血壓二分類多因素Logistics回歸分析 采用LR向前法，以α≤0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，影響高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的因素主要為醫(yī)保類型和家庭到社區(qū)的距離2個(gè)因素，即享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭到社區(qū)距離在1公里以內(nèi)的患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況較好，見(jiàn)表6。

表6 高血壓患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素

2.5 糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況影響因素分析

2.5.1 糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況影響因素單因素分析 分析結(jié)果顯示8個(gè)指標(biāo)中，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、保險(xiǎn)類型、家庭到社區(qū)的距離、家庭到社區(qū)的時(shí)間等7個(gè)指標(biāo)是影響糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，見(jiàn)表7。

2.5.2 糖尿病二分類多因素Logistics回歸分析 采用LR向前法，以α≤0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示婚姻狀況、保險(xiǎn)類型、家庭到社區(qū)的距離等3個(gè)因素是影響糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的因素，即已婚且配偶健在、享受城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)類型、家庭距社區(qū)1公里以內(nèi)的糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況較好，見(jiàn)表8。

分析高血壓、糖尿病的影響因素，發(fā)現(xiàn)“享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”、“家庭到社區(qū)距離1公里以內(nèi)”這2個(gè)因素是影響高血壓、糖尿病患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的共有因素；“已婚且配偶健在”是影響糖尿病患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特有因素。

表7糖尿病患者衛(wèi)生服務(wù)利用單因素分析/例

表8 糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素

3 討論與建議

3.1 以社區(qū)老年人群為重點(diǎn)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與能力分析兩種慢性病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況，發(fā)現(xiàn)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的慢性病患者主要以老年人、文化程度偏低、離退休患者為主，其中60歲以上高血壓患者占61.8%，糖尿病患者占77.8%，說(shuō)明社區(qū)慢性病管理的服務(wù)重點(diǎn)人群應(yīng)考慮以老年人為主。結(jié)合文獻(xiàn)顯示烏魯木齊市已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)[5]，烏魯木齊市居民慢性病檢出率74.51%，高血壓占慢病患病總例數(shù)的43.13%，糖尿病占20.92%[6]，均高于全國(guó)平均水平[7]，比照《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出實(shí)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者管理全覆蓋、繼續(xù)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、加強(qiáng)對(duì)居民生命質(zhì)量的關(guān)注、加快社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)人群的服務(wù)能力的提升的目標(biāo)[8]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作尚需要在服務(wù)重點(diǎn)人群的能力上狠下功夫。如組織開展針對(duì)老年人的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，針對(duì)部分老年人文化程度偏低等問(wèn)題，可以采用相關(guān)專題的健康宣教、義診、面對(duì)面交流等方式提升社區(qū)老年人的相關(guān)保健科普知識(shí)、慢性病管理知識(shí)，以此提升老年慢性病患者的健康管理能力。針對(duì)老年人行動(dòng)不便等問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)，改變過(guò)去“坐等就診”的方式，以“主動(dòng)出擊”為老年人服務(wù)，提升老年慢性病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的認(rèn)可度，提升社區(qū)慢性病管理的效率，提升社區(qū)重點(diǎn)人群的健康質(zhì)量。

3.2 開展針對(duì)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，示范引領(lǐng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展分析兩種慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用情況，結(jié)果顯示隨著國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作投入力度的加大，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可逐漸增強(qiáng)，兩種慢性病患者對(duì)四種基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的利用情況由過(guò)去僅注重健康檔案的建立，逐步向注重慢性病講座、定期隨訪、免費(fèi)體檢等利用方向改變，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目覆蓋水平逐年增高，這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[9-10]。但兩種慢性病的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況有差異，慢性病講座、定期隨訪、免費(fèi)體檢等3個(gè)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，高血壓患者的利用情況好于糖尿病患者，高血壓患者定期隨訪率(81.53%)大于糖尿病(60.89%)，高血壓患者慢性病講座參與率(73.34%)大于糖尿病(62.90%)，高血壓免費(fèi)體檢率(65.85%)大于糖尿病(57.26%)。分析差異的原因，一方面國(guó)家大力倡導(dǎo)的全民“健康體檢工程”主要由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成[11]，使得居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有了新認(rèn)識(shí)；另一方面由于我國(guó)高血壓患病率高于糖尿病[12]，高血壓患者基數(shù)大于糖尿病，且高血壓的監(jiān)測(cè)血壓手段相比糖尿病方便，且成本低，從而導(dǎo)致高血壓患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尋求服務(wù)較多；而糖尿病由于測(cè)定血糖的成本相較血壓高，部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不愿意免費(fèi)提供對(duì)糖尿病患者的血糖測(cè)試工作，從而使得糖尿病患者到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期隨訪、免費(fèi)體檢情況低于高血壓患者。第三，由于大部分居民，特別是慢性病患者仍然存在“重治療、輕防御”的觀念，加之對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)技術(shù)水平的認(rèn)可度不高等問(wèn)題，以及糖尿病患者并發(fā)癥在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷處理較為困難的現(xiàn)實(shí)，使得糖尿病患者較高血壓患者更趨向于到二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，從而使得糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況較差。

因此,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)采取針對(duì)性措施予以改進(jìn)，一是要關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)能力的提升，細(xì)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和方式。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的提升，抓住居民重治療輕預(yù)防的心理，通過(guò)社區(qū)這兩種慢性病的治療與管理贏得社區(qū)居民的信任與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)防治工作的新局面。要針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生管理的這兩種慢性病的不同，制定高血壓和糖尿病兩種常見(jiàn)慢性病的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)防治指南，優(yōu)化診療流程與轉(zhuǎn)診流程，努力實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者的“健康老齡化”目標(biāo)[13]。三是開展針對(duì)性比較強(qiáng)的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，通過(guò)強(qiáng)化不同慢性病患者疾病的防控知識(shí)，并通過(guò)優(yōu)化相關(guān)專題的健康小屋、慢性病專家宣講、義診等方式擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響力，從而真正縮小社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與居民的距離，獲得慢性病患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，從而帶動(dòng)社區(qū)內(nèi)的親人、家屬、整個(gè)家庭，乃至社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，解決兩種慢性病患者對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目利用情況不高的問(wèn)題，為未來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)，提升已經(jīng)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的高血壓和糖尿病的管理水平，優(yōu)化資源配置效益奠定基礎(chǔ)。四是通過(guò)這兩種慢性疾病管理的比對(duì)，分析存在的問(wèn)題，并做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，特別針對(duì)糖尿病定期隨訪、免費(fèi)體檢、慢性病講座參與率不高的問(wèn)題，建議國(guó)家加大對(duì)社區(qū)糖尿病人管理的扶持力度，免費(fèi)提供測(cè)定血糖試紙，以此調(diào)動(dòng)糖尿病人利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。同時(shí)借鑒兩種慢性病管理的經(jīng)驗(yàn)，為其他慢性疾病如腦卒中、慢阻肺、腫瘤等慢性病管理工作起到示范作用，對(duì)其他國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的推廣起到引領(lǐng)作用。

3.3 推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的供給側(cè)改革，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用效率分析兩種慢性病基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，顯示“享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)”、“家庭到社區(qū)距離1公里以內(nèi)”是高血壓、糖尿病患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共有影響因素，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可及性是社區(qū)慢性病患者首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因，即在家門前就解決了慢性病患者的衛(wèi)生需求。對(duì)享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的慢性病患者愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的原因，可能是因?yàn)槭芄ぷ鲿r(shí)間限制，到二、三級(jí)醫(yī)院看病時(shí)間較長(zhǎng)，而到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)既節(jié)省看病時(shí)間，又解決實(shí)際問(wèn)題。“已婚且配偶健在”是糖尿病患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特有影響因素，分析原因主要是已婚配偶健在的患者更容易得到配偶關(guān)心和照顧，配偶督促使得糖尿患者對(duì)自身健康與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況較好，這與邵利萍等[14]研究結(jié)果一致。影響高血壓與糖尿病患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)因素的不同，考慮大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前基本硬件得以保障的前提下，未來(lái)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供上，第一，以國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為切入點(diǎn)，完善并落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的供給側(cè)改革，從衛(wèi)生技術(shù)人員的配備、儀器設(shè)備的引進(jìn)，到管理機(jī)制的運(yùn)行；從醫(yī)療、預(yù)防、保健質(zhì)量意識(shí)與安全管理意識(shí)的建立，到服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量的提高，均需要從社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部予以改革與創(chuàng)新，以此提高與確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用效率與利用效果。第二，以內(nèi)涵建設(shè)為抓手，從慢性病患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響因素入手，優(yōu)化服務(wù)流程，特別是借助分級(jí)診療制度的推進(jìn)，加大社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群覆蓋面。第三，加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的針對(duì)性宣傳活動(dòng)，特別要針對(duì)性開展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員與管理人員的健康宣教活動(dòng)，通過(guò)對(duì)慢性病人群的宣教活動(dòng)，通過(guò)對(duì)社區(qū)老年人群、重點(diǎn)人群的宣教活動(dòng)，切實(shí)轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生工作人員與服務(wù)對(duì)象的社區(qū)意識(shí)，改變過(guò)去社區(qū)工作人員“坐等患者上門”為“主動(dòng)上門的服務(wù)方式”，改變服務(wù)對(duì)象認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就是水平差、能力低、質(zhì)量差的觀念，以此提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響力，提升被服務(wù)對(duì)象的滿意度。