董 霞

(青島市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科， 山東 青島 266034)

盆底肌肉功能失調(diào)是產(chǎn)后常見問題之一，嚴(yán)重影響產(chǎn)后生活質(zhì)量[1-2]。既往研究表明，生產(chǎn)過程中盆底肌肉受牽拉及擠壓負(fù)荷增大，肌纖維過度拉伸變形會(huì)導(dǎo)致肌肉力量減退[3]。多數(shù)經(jīng)陰道分娩的女性會(huì)發(fā)生盆底肌肉的部分去神經(jīng)化，從而影響盆底肌肉收縮[4]。產(chǎn)后尿失禁是指產(chǎn)后出現(xiàn)的不自主尿液遺漏，而妊娠分娩是引發(fā)尿失禁的主要因素之一。目前，關(guān)于產(chǎn)婦盆底肌功能的研究多集中于盆底肌肉功能恢復(fù)、功能性訓(xùn)練對盆底肌功能恢復(fù)的效果等，關(guān)于導(dǎo)致盆底肌功能障礙的具體因素及分娩過程對盆底肌不同指標(biāo)的影響尚不明確。本研究比較不同分娩方式及是否患尿失禁產(chǎn)婦其盆底肌肉指標(biāo)的差異，分析分娩方式對產(chǎn)婦盆底肌肉功能的影響及其與尿失禁的關(guān)系，以期找出可行的預(yù)防及干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年3月-2018年3于青島市婦女兒童醫(yī)院分娩的順產(chǎn)、助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)孕婦各100例作為研究對象，分別為順產(chǎn)組、助產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦；(2)單胎妊娠；(3)生產(chǎn)時(shí)孕周處于38～40周；(4)胎兒及產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)符合孕期正常標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦產(chǎn)前尿失禁、泌尿生殖系統(tǒng)感染病史；(2)惡性腫瘤病史；(3)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；(4)合并精神病史。(5)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等獲得性結(jié)締組織疾病。所有納入研究的產(chǎn)婦均詳細(xì)了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 基本資料記錄記錄各組產(chǎn)婦及嬰兒的一般資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓、嬰兒頭圍、嬰兒體重等。

1.3 盆底肌(PFM)功能測定產(chǎn)婦在納入研究后接受正確收縮PFM指導(dǎo)：平臥位，保持骨盆靜止、臀部、腿部及腹部肌肉松弛，在觸診及觀察的基礎(chǔ)上，將PFM向內(nèi)移動(dòng)并圍繞擠壓盆底孔定義為正確的收縮方式[5]。陰道靜息壓力(vaginal resting pressure ,VRP)、PFM力量及耐力通過一個(gè)與高精密度壓力傳感器相連的置于陰道口內(nèi)側(cè)3.5 cm的陰道氣囊測量：測試前，將氣囊置于陰道內(nèi)，此時(shí)氣囊壓力為0 cmH2O。PFM力量取3次主動(dòng)收縮所得最大壓力值的平均值；PFM耐力定義為持續(xù)最大收縮力時(shí)，前10 s曲線下面積；VRP測量時(shí)保持盆底肌肉靜止、松弛[6]。分娩前21周至分娩后6周的各項(xiàng)指標(biāo)改變分別記為ΔPFM力量、ΔPFM耐力和ΔVRP。

1.4 隨訪對所有參與研究的300例產(chǎn)婦進(jìn)行為期6周的隨訪，首次隨訪為產(chǎn)后1周，之后每周電話隨訪1次，共隨訪至產(chǎn)后6周。終點(diǎn)事件定義為：患者隨訪期間發(fā)生不良事件，包括尿道撕裂傷及并發(fā)尿路感染?；颊呔芙^訪問、中途退出、死于其他與研究無關(guān)的原因定義為失訪。分析3組孕產(chǎn)婦的隨訪資料。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式對盆底肌肉功能的影響對順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組、助產(chǎn)組的產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后VRP、PFM力量及耐力進(jìn)行比較可知，其產(chǎn)前盆底肌相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，順產(chǎn)組及助產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周VRP、PFM力量及耐力均較產(chǎn)前降低，且低于剖宮產(chǎn)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同分娩方式對盆底肌肉功能的影響

2.2 3組產(chǎn)后6周尿失禁生存曲線為進(jìn)一步比較3組產(chǎn)婦尿失禁的情況，對產(chǎn)婦進(jìn)行為期6周的隨訪觀察，在隨訪過程中，有18例產(chǎn)婦由于不同原因失訪，其中順產(chǎn)組5例，剖宮產(chǎn)組8例，助產(chǎn)組5例。順產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后均發(fā)生尿失禁者28例，產(chǎn)后尿失禁者22例；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)前及產(chǎn)后均發(fā)生尿失禁者13例，產(chǎn)后尿失禁者5例；助產(chǎn)組產(chǎn)前及產(chǎn)后均發(fā)生尿失禁者32例，產(chǎn)后尿失禁者21例。K-M生存曲線(圖1)顯示，3組產(chǎn)婦其產(chǎn)后尿失禁發(fā)生主要集中在產(chǎn)后1～2周。該生存曲線的Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果表明，順產(chǎn)組和助產(chǎn)組的產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)組(χ2=29.242，P=0.000)。

2.3 尿失禁與盆底肌肉功能的關(guān)系根據(jù)是否發(fā)生尿失禁及尿失禁發(fā)生的情況將300例產(chǎn)婦分為4組，分別為未患尿失禁組、產(chǎn)前患尿失禁組、產(chǎn)后患尿失禁組、兩時(shí)期患尿失禁組，比較各組盆底肌肉各項(xiàng)指標(biāo)可知，各組之間VRP產(chǎn)前、產(chǎn)后及其變化值、ΔPFM力量及耐力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩時(shí)期均患尿失禁組產(chǎn)前及產(chǎn)后PFM力量及耐力均顯著低于未患尿失禁組及產(chǎn)前患尿失禁組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

圖1 3組產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生生存曲線圖

表2 尿失禁與盆底肌肉功能的關(guān)系

注: 與未患尿失禁組相比,△P<0.05; 與產(chǎn)前患尿失禁組相比,*P<0.05。

2.4 影響尿失禁發(fā)生的Logistic多因素分析對盆底肌相關(guān)指標(biāo)比較及產(chǎn)科基本資料比較中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的多因素分析，經(jīng)陰道分娩、第二產(chǎn)程長度、PFM產(chǎn)前與產(chǎn)后的耐力及力量納入分析，Logistic回歸分析結(jié)果顯示：經(jīng)陰道分娩、第二產(chǎn)程長度對尿失禁的發(fā)生無明顯影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而產(chǎn)前及產(chǎn)后PFM力量(P=0.025；P=0.001)、產(chǎn)前及產(chǎn)后PFM耐力(P=0.015；P=0.022)對尿失禁的發(fā)生存在顯著影響；進(jìn)一步分析可發(fā)現(xiàn)，根據(jù)OR值，尿失禁發(fā)生影響從大到小依次是：產(chǎn)后PFM耐力、產(chǎn)前PFM耐力、產(chǎn)后PFM力量、產(chǎn)前PFM力量，結(jié)果見表3。

2.5 產(chǎn)后尿失禁評估價(jià)值分析產(chǎn)前PFM耐力預(yù)測產(chǎn)后尿失禁的AUC為0.896，最佳診斷點(diǎn)為185.79 cmH2O，其敏感性為97.80%，特異性為59.80%；產(chǎn)前PFM力量的AUC為0.720，低于產(chǎn)前PFM耐力，最佳診斷點(diǎn)為34.21 cmH2O，其敏感性為67.60%，特異性為30.40%，詳見圖2。

表3 不同盆底肌肉指標(biāo)對尿失禁影響的Logistic多因素分析

圖2 產(chǎn)前PFM耐力及產(chǎn)前PFM力量預(yù)測產(chǎn)后尿失禁的ROC曲線圖

3 討論

尿失禁是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，其可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量[7]。研究表明，妊娠及分娩過程中對盆底肌進(jìn)行超負(fù)荷擠壓或牽拉，進(jìn)而導(dǎo)致盆底肌肉功能失常，去神經(jīng)化，可能是盆底肌肉功能障礙性疾病(pelvic floor disfunction,PFD)的病因之一[8-9]。本研究通過比較不同分娩方式對盆底肌功能的影響，結(jié)果顯示:與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩者盆底肌功能受較大影響，而PFM力量及耐力的改變可顯著影響尿失禁的發(fā)生。

妊娠過程中，子宮體積增大及重量增加可造成盆底肌肉牽拉，進(jìn)而造成軟組織損傷；分娩過程中盆底肌肉受胎頭擠壓，使肌纖維過度拉伸至超過其正常范圍或者至難復(fù)性損傷范圍[10]。本研究對不同分娩方式的產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后盆底肌各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果表明剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后VRP、PFM力量及耐力較前無明顯改變，順產(chǎn)組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低且低于剖宮產(chǎn)組。其可能原因是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩過程胎兒并非由陰道娩出，較經(jīng)陰道產(chǎn)婦減少了對盆底肌肉的擠壓，故其各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯變化。

林忠等[11]研究表明，不同分娩方式可對盆底肌功能產(chǎn)生不同影響，而盆底肌肉收縮功能改變可一定程度上影響控制排尿功能[11]。本研究通過對不同分娩方式的產(chǎn)婦尿失禁發(fā)生情況進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組尿失禁發(fā)生率最低，明顯低于順產(chǎn)組及助產(chǎn)組，即順產(chǎn)組尿失禁發(fā)生率明顯高于剖宮產(chǎn)組,這與劉暉等[12]的研究結(jié)果相一致，曹士青等[13]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。其可能原因是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦在分娩過程中因胎頭擠壓、助產(chǎn)器械損傷等原因?qū)е屡璧准」δ苁軗p，致使尿失禁的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，陰道分娩率及第二產(chǎn)程長度均為尿失禁發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素；同時(shí)，對盆底肌相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較可知，PFM產(chǎn)前與產(chǎn)后的耐力及力量可對尿失禁發(fā)生與否產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)后PFM耐力、產(chǎn)前PFM耐力、產(chǎn)后PFM力量、產(chǎn)前PFM力量是尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中產(chǎn)后PFM耐力相對危險(xiǎn)度較高。分析原因是由于盆底損傷、盆底肌肉功能異常使盆底肌收縮力減弱，其支撐作用隨之減弱，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱頸和尿道位置改變，而尿道閉合壓的改變影響對排尿的控制，進(jìn)而發(fā)生尿失禁[14-15]。

產(chǎn)后尿失禁嚴(yán)重降低了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，若能在產(chǎn)前篩選出產(chǎn)后尿失禁的高危產(chǎn)婦，從而采取相應(yīng)的預(yù)防措施，將會(huì)大大降低產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率。本研究將產(chǎn)前PFM耐力及產(chǎn)前PFM力量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前PFM耐力預(yù)測產(chǎn)后尿失禁的敏感性為97.80%，可為臨床預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁提供一定的診斷依據(jù)，B?[16]等的研究也說明了這一點(diǎn)。

本研究所選取的樣本量較小，研究結(jié)果可能具有一定的局限性。今后將聯(lián)合多地區(qū)多中心進(jìn)行合作研究，擴(kuò)大樣本量并提高樣本代表性，將會(huì)使研究結(jié)果具有更高的可信度。