鄭雪姣 高曉宇 狄政莉 景蕓蕓 燕玉娥

西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710003

滲透性脫髓鞘綜合征(osmotic demyelination symdrome，ODS)是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病，病變可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位，根據(jù)發(fā)病部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)和腦橋外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM)。CPM表現(xiàn)為對稱性累及腦橋中央，EPM累及腦橋以外的區(qū)域，如尾狀核、殼核、小腦、丘腦、皮質(zhì)下白質(zhì)等部位，CPM或EPM可單獨(dú)發(fā)生，也可合并發(fā)生。該病在臨床中較為少見，易被漏診和誤診。西安市中心醫(yī)院收治1例CPM合并EPM患者，有垂體后葉素止血史、慢性乙型肝炎病史，但血清鈉正常，臨床較為少見。

1 病例資料

患者 男，38歲。因“流涎、吞咽困難伴反應(yīng)遲鈍3 d”于2017-10-07入院。2017-09-17患者因過量飲酒導(dǎo)致“上消化道出血”在外院住院治療，給予垂體后葉素止血(共2 d，具體用量不詳)，抑制胃酸，保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液等治療，期間查電解質(zhì)正常，2 d后自動出院。2017-10-04無誘因被高速交警發(fā)現(xiàn)存在危險駕駛(倒車)行為而攔截，發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)異常，明顯流涎，伴輕度言語不清，癥狀進(jìn)行性加重。2017-10-05出現(xiàn)吞咽困難，反應(yīng)遲鈍，生活自理能力下降，行為異常，易哭泣，肢體僵硬，行走不穩(wěn)，外院MRI檢查提示腦橋中央部分異常信號，疑診“腦干梗死”，為進(jìn)一步診治，遂來我院。門診以“腦干梗死”于2017-10-07收入我院神經(jīng)內(nèi)科。既往：慢性乙肝病史10余年，消化道出血史。體格檢查：體溫 36.2 ℃，脈搏 72次/min，呼吸 18次/min，血壓107/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，消瘦，精神差，皮膚輕度黃染，鞏膜無黃染，心、肺、腹檢查(-)。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清楚，重度構(gòu)音障礙(大部分言語不能理解)，言語應(yīng)答尚切題，易激動，哭泣；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反應(yīng)靈敏；額紋對稱，鼻唇溝對稱，伸舌不能；雙手不自主摸鼻動作，雙上肢主動屈曲位，四肢肌力Ⅴ-級，四肢肌張力稍高，可及輕微齒輪感，共濟(jì)試驗(yàn)不合作，Romberg征(-)；感覺查體正常；腱反射正常，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 5.41×1012個/L，HGB 114.00 g/L。 尿常規(guī)：尿膽原+2 。肝功：總膽紅素 70.7 μmol/L，直接膽紅素 24.8 μmol/L，間接膽紅素 45.9 μmol/L。輸血前檢查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。HBV-DNA乙肝肝炎 3.78E+03↑<1 000 IU/mL。腎功、血糖、血脂、血氨、銅藍(lán)蛋白、自身抗體系列、甲功、腦脊液檢查、角膜K-F環(huán)正常。頭顱MRI示，腦橋中央部及尾狀核、殼核雙側(cè)對稱性的長T1、長T2信號，邊界清楚，無明顯占位效應(yīng)，DWI呈高信號改變(圖1)。入院定位診斷：情感障礙定位于大腦皮層，流涎、吞咽困難、構(gòu)音障礙、肌張力高定位于椎體外系。結(jié)合患者上消化道出血史、垂體后葉素治療史、慢性乙型肝炎史，定性診斷：考慮滲透性脫髓鞘綜合征。住院期間給予多巴絲肼0.125 g，2～3次/d，普拉克索0.25 mg，3次/d；帕羅西汀10 mg，1次/d；甲潑尼龍 500 mg/d，沖擊治療，3 d后遞減；營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)。經(jīng)過1個月的治療，構(gòu)音障礙、吞咽困難、反應(yīng)遲鈍等癥狀有所好轉(zhuǎn)；經(jīng)1 a的治療及隨訪，患者上述所有癥狀全部消失，未遺留明顯后遺癥，復(fù)查MRI，腦橋病灶仍然存在，但基底節(jié)區(qū)的病灶較之前減輕(圖2)。

2 討論

1950年ADAMS和VICTOR[1]首次報道了腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)。CPM是腦橋基底部的急性髓鞘溶解性病變，病理特征為腦橋基底部對稱分布的神經(jīng)纖維脫髓鞘，神經(jīng)細(xì)胞和軸索相對完好[2]。1962年MATHIESON等發(fā)現(xiàn)腦橋外也可以受累，稱其為腦橋外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM)。

ODS的確切決定因素仍未完全闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腦對滲透壓的變化具有快速調(diào)節(jié)和慢速調(diào)節(jié)的特點(diǎn)。當(dāng)發(fā)生急性低鈉血癥時，電解質(zhì)快速向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，以維持腦容量。鈉和氯離子在幾分鐘內(nèi)就會丟失，鉀離子的丟失會在幾小時內(nèi)逐漸發(fā)生。肌醇、牛磺酸、谷氨酰胺、谷氨酸、肌酸、磷酸肌酸和甘油酰膽堿等有機(jī)滲透分子被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外，使大腦處于適應(yīng)狀態(tài)。當(dāng)處于適應(yīng)狀態(tài)時，如慢性低鈉血癥時，由于細(xì)胞內(nèi)滲透物質(zhì)水平較低，大腦最容易發(fā)生滲透性脫髓鞘[3]。ODS通常發(fā)生于快速糾正低鈉血癥的過程中，也可以發(fā)生于高鈉血癥、慢性酒精中毒、肝移植、糖尿病、低鉀血癥、垂體手術(shù)、肝細(xì)胞功能障礙、鋰中毒、低磷、化療與慢性腎衰竭[4]，同時也可以發(fā)生于沒有低鈉血癥的病人。但目前報道的血清鈉正常的滲透性脫髓鞘大多發(fā)生于長期酗酒或是突然酒精戒斷后[5-6]。垂體后葉素由催產(chǎn)素和加壓素組成。后者可激活位于血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的V1型受體，導(dǎo)致血管收縮。因此，垂體后葉素已被用于胃腸道或肺出血，其作用類似于止血鉗。此外，血管加壓素通過激活腎集合管細(xì)胞基底外側(cè)膜中的V2型受體，從而增加水的重吸收，導(dǎo)致血漿滲透壓降低[7]。本例患者發(fā)生脫髓鞘的原因可能與該病人消化道出血使用“垂體后葉素”治療，血漿滲透壓下降，期間快速補(bǔ)液，血漿滲透壓急劇變化導(dǎo)致脫髓鞘，且該患者合并有慢性乙型肝炎、營養(yǎng)不良等造成滲透性脫髓鞘的危險因素，更易發(fā)生脫髓鞘。但該患者較為特殊，在患病期間查電解質(zhì)始終正常，因此，不僅只有低鈉血癥可導(dǎo)致滲透性脫髓鞘，且可以發(fā)生于電解質(zhì)正常的病人。

CPM的臨床表現(xiàn)可能有昏迷、意識障礙、四肢截癱、閉鎖綜合征、假性延髓麻痹、運(yùn)動障礙、精神癥狀或輕度動眼神經(jīng)功能障礙。僅伴影像損害但無臨床癥狀的病例也被報道[8]。EPM的臨床表現(xiàn)多樣，與受累部位有關(guān)，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動或帕金森樣癥狀、肌張力障礙和震顫[9]。本例患者主要以吞咽困難、行走不穩(wěn)、四肢肌張力高等椎體外系為主要臨床表現(xiàn)，用多巴絲肼0.125 g，2～3次/d，普拉克索 0.25 mg，3次/d后，患者癥狀明顯改善。因此，對于以椎體外系為主要臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)與其他可引起椎體外系癥狀的疾病仔細(xì)鑒別，以免漏診。若CPM和EPM一起發(fā)生，臨床診斷具有一定挑戰(zhàn)性。

ODS的診斷是基于臨床神經(jīng)學(xué)檢查，并經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)。MRI是診斷的主要方法，優(yōu)于CT[10]。CPM的頭顱MRI表現(xiàn)為腦橋中央基底部T2加權(quán)高信號“三叉戟”病灶，T1加權(quán)低信號[11]。腦橋中央髓鞘溶解癥可伴有腦橋外髓鞘溶解癥，表現(xiàn)丘腦、基底節(jié)區(qū)域有對稱性的T1加權(quán)低信號、T2加權(quán)高信號病灶[12]。研究表明，DWI可以在癥狀出現(xiàn)的24 h檢測ODS的擴(kuò)散系數(shù)，因此DWI有助于早期診斷。因此，對于可疑的ODS患者，需要早期進(jìn)行DWI序列檢查，以早期診斷ODS[13]。由于MRI表現(xiàn)可能落后于臨床表現(xiàn)長達(dá)4周，因此最初的陰性結(jié)果并不排除ODS，建議在2周內(nèi)進(jìn)行復(fù)查[14]。本例患者M(jìn)RI表現(xiàn)為腦橋內(nèi)均勻、清晰的區(qū)域，T1像上具有對稱的低密度，T2像上有典型的“三叉戟”病灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)有對稱性的T1加權(quán)低信號、T2加權(quán)高信號病灶；病灶在DWI上信號明顯增強(qiáng)。患者入院電解質(zhì)正常，并不能排除滲透性脫髓鞘疾病，結(jié)合典型影像學(xué)表現(xiàn)，有助于ODS的診斷。

圖1 腦橋中央部及雙側(cè)尾狀核、殼核雙側(cè)對稱性的長T1、長T2信號，腦橋中央可見“三叉戟”樣長T1、長T2信號，邊界清楚，無明顯占位效應(yīng)，DWI上呈高信號Figure 1 Long T1 and long T2 signals in the central part of the pons and bilateral caudate nucleus and putamen symmetry.The center of the pons can be seen as a“trident” long T1 and long T2 signal with clear boundaries and no obvious space-occupying effect，high signal on DWI

圖2 復(fù)查MRI示，腦橋的病灶仍然存在，但基底節(jié)區(qū)的病灶較之前減輕Figure 2 Review MRI shows that the lesions in the pons are still present，but the lesions in the basal ganglia are less than before

滲透性脫髓鞘是一種發(fā)展迅速，癥狀嚴(yán)重的疾病，若未及時發(fā)現(xiàn)，會造成嚴(yán)重的后遺癥。該例患者雖然影像學(xué)表現(xiàn)較典型，但臨床表現(xiàn)主要是以椎體外系為主要表現(xiàn)，且電解質(zhì)正常。對于電解質(zhì)正常ODS，更應(yīng)該引起重視，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，以免延誤病情，影響預(yù)后。