白新學(xué) 周國(guó)平 郭春燕

南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473000

煙霧病是一類不明原因頸內(nèi)動(dòng)脈末段、大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈始起部出現(xiàn)進(jìn)行性狹窄及閉塞的腦血管疾病，且多合并顱底異常血管網(wǎng)形成[1-4]；流行病學(xué)報(bào)道顯示，超過50%成年煙霧病患者主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，而動(dòng)脈瘤被認(rèn)為是導(dǎo)致為出血及再出血發(fā)生主要原因之一[5-9]。目前臨床對(duì)于煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者推薦行外科手術(shù)治療[10-11]，但在具體術(shù)式選擇方面尚無明確定論。本次研究以南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2010-01—2014-12收治煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者共110例作為研究對(duì)象，分別采用血管重建術(shù)與腔內(nèi)栓塞術(shù)+血管重建術(shù)治療，探討兩種手術(shù)方案對(duì)煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床療效、生活質(zhì)量及生存時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1．1臨床資料研究對(duì)象選取南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2010-01—2014-12收治煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者共110例，根據(jù)治療方法不同分為A組和B組；A組患者中男21例，女24例；年齡32～73(55.69±6.20)歲，根據(jù)出血位置劃分，蛛網(wǎng)膜下腔出血 43例，基底節(jié)區(qū)出血 12 例；B組患者中男20例，女25例；年齡30～71(55.50±6.14)歲，根據(jù)出血位置劃分，蛛網(wǎng)膜下腔出血 41例，基底節(jié)區(qū)出血 14 例；2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA證實(shí)單側(cè)煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②頭顱CT證實(shí)顱內(nèi)出血；②發(fā)病時(shí)間<24 h；③年齡18～75歲；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者家屬簽署知情同意書。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е嘛B內(nèi)出血；②活動(dòng)性內(nèi)臟出血；③血小板計(jì)數(shù)低于 100×109/L；④重要臟器功能障礙；⑤代謝性疾??；⑥精神系統(tǒng)疾病；⑦妊娠哺乳期女性；⑧臨床資料不全。

1．2治療方法A組患者采用血管重建術(shù)治療，即氣管插管全身麻醉下，根據(jù)顳淺動(dòng)脈走行作直行切口，長(zhǎng)度 6～8 cm 的直切口，再于硬膜中間切開以容納顳淺動(dòng)脈，硬膜緣縫合動(dòng)脈縫，使其緊密貼附于腦表面；B組患者采用腔內(nèi)栓塞術(shù)+血管重建術(shù)治療，即以Seldinger′s技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，鞘后置入 6F導(dǎo)管完成全身肝素化；確定動(dòng)脈瘤位置與類型后以微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)；首枚彈簧圈放入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)后緊貼瘤壁形成筐籃狀，再后續(xù)置入彈簧圈致密填塞瘤腔，再行血管重建術(shù)治療，方法同A組；2組患者術(shù)后均行低分子肝素(深圳市天道醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056846，規(guī)格0.2 mL：20 mg)皮下注射3 d，并給予阿司匹林(湖南金泰制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021971，規(guī)格50 mg) 50 mg/d口服，連用3個(gè)月

1．3觀察指標(biāo)(1)神經(jīng)功能損傷程度評(píng)價(jià)采用CSS評(píng)分[5]，分值越低提示損傷程度越輕；(2)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Barthel指數(shù)評(píng)分[5]，分值越高提示生活質(zhì)量越佳；(3)遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)價(jià)采用改良Rankin量表評(píng)分[5]，分值越低提示神經(jīng)功能恢復(fù)情況越佳，觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月；(4)隨訪2 a，記錄患者術(shù)后1 a和2 a生存例數(shù)，計(jì)算百分比。

1．4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5](1)治愈：臨床癥狀體征基本消失；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征部分改善，仍可見言語不利、肢體障礙癥狀；(3)無效：臨床癥狀體征未見緩解或加重。治療總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2．12組臨床療效比較B組臨床療效顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。見表1。

2．22組手術(shù)前后CSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較B組術(shù)后CSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前、A組(P<0.05)。見表2。

2．32組術(shù)后改良Rankin量表評(píng)分比較B組術(shù)后改良Rankin量表評(píng)分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。見表3。

2．42組隨訪生存率比較2組患者隨訪1 a生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者隨訪2 a生存率顯著高于A組(P<0.05)。見表4。

3 討論

煙霧病是一類發(fā)病率較低慢性腦血管閉塞性疾病，合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)較高，部分人群可達(dá)7%～20%[12-16]；此類患者主要臨床特征為病變支配區(qū)域局灶神經(jīng)功能缺失，給患者日常工作生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[17-21]。煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者影像學(xué)下可見動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚，纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生肥厚，內(nèi)彈力層出現(xiàn)異常屈曲、分層及斷裂現(xiàn)象[22-26]。大量臨床報(bào)道顯示[27-32]，煙霧病患者顱內(nèi)出血發(fā)生及死亡與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成關(guān)系密切，此類動(dòng)脈瘤多分布于Willis環(huán)特別是基底動(dòng)脈頂端和后循環(huán)部位[33-38]。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與A組相比，※P<0.05

組別nCCS評(píng)分Barthel指數(shù)評(píng)分治療前治療后治療前治療前A組5522.30±2.4018.52±1.86△44.52±4.1857.07±6.95△B組5522.19±2.3312.89±1.38※△44.47±4.1465.30±8.77※△

注：與A組相比，※P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

表3 2組術(shù)后改良Rankin量表評(píng)分比較 [n(%)]

表4 2組隨訪生存率比較 [n(%)]

注：與A組相比，※P<0.05

目前臨床對(duì)于煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈顱患者推薦采用外科手術(shù)治療，以維持腦血流充足灌注和改善受損神經(jīng)功能，其中以血管重建術(shù)與腔內(nèi)栓塞術(shù)+血管重建術(shù)較為常見[12，39]。研究顯示[13，40-41]，血管重建術(shù)可快速有效緩解局部腦血流灌注不足問題，通過對(duì)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)血供利用達(dá)到改善神經(jīng)功能的目的；但部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[14，42-43]，該術(shù)式較易造成煙霧病患者顱內(nèi)外代償血管分支損傷，增加腦梗死發(fā)生概率，嚴(yán)重威脅患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。近年來腔內(nèi)栓塞術(shù)開始被廣泛用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療；術(shù)者在彈簧圈栓塞基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用支架或球囊，有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)用時(shí)，對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義；同時(shí)導(dǎo)管鞘置入有效降低導(dǎo)管交換難度，并有助于避免因栓子形成導(dǎo)致導(dǎo)管無法撤除[15]；而在此基礎(chǔ)上與血管重建術(shù)聯(lián)用可進(jìn)一步降低腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[16]。

本次研究中B組臨床療效顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；B組術(shù)后CSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前、A組(P<0.05)；B組術(shù)后改良Rankin量表評(píng)分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，說明煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行腔內(nèi)栓塞術(shù)+血管重建術(shù)治療較血管重建術(shù)，在減輕神經(jīng)功能損傷和改善近遠(yuǎn)期預(yù)后方面優(yōu)勢(shì)明顯；以往研究認(rèn)為[17]，外科手術(shù)方案治療缺血型煙霧病具有良好臨床療效，但對(duì)于出血型煙霧病應(yīng)用價(jià)值尚存爭(zhēng)議；本次研究中患者治療總有效率均超過45%，與缺血型煙霧病既往治療報(bào)道療效接近，進(jìn)一步提示出血型煙霧病患者采用手術(shù)治療亦具有臨床應(yīng)用價(jià)值；同時(shí)2組隨訪1 a生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組隨訪2 a生存率顯著高于A組(P<0.05)，證實(shí)腔內(nèi)栓塞術(shù)+血管重建術(shù)用于煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療有助于提高遠(yuǎn)期生存率，與以往研究結(jié)果相一致[18]；其中術(shù)后1 a兩種術(shù)式間生存率無顯著差異，筆者認(rèn)為這可能與納入樣本量較少有關(guān)。

腔內(nèi)栓塞術(shù)+血管重建術(shù)治療煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可有效改善臨床癥狀，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活質(zhì)量，并有助于延長(zhǎng)生存時(shí)間，價(jià)值優(yōu)于血管重建術(shù)。但鑒于隨訪時(shí)間短、入選樣本量少及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。