吳 浩

博愛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 博愛 454450

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)屬腦外科多發(fā)疾病，多因擠壓、鈍器打擊、高空墜落、車禍等高能量外界暴力而造成，同時其發(fā)病率較高，有資料統(tǒng)計顯示，顱腦損傷患者中達20%均為STBI[1-5]。該病臨床表現(xiàn)為感覺障礙、惡心嘔吐、失語、頭痛等，嚴重者甚至可產(chǎn)生休克，同時常并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)血腫及腦挫傷等，導(dǎo)致其顱內(nèi)壓異常升高，致殘、致死風(fēng)險大，嚴重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量[6-10]。目前，外科手術(shù)仍為治療STBI的主要手段。尹乾坤等[11-15]研究指出，采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)能有效清除顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫，降低其顱內(nèi)壓，控制疾病進展。本研究將標準外傷大骨瓣開顱術(shù)應(yīng)用于STBI患者，旨在觀察其對STBI患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1．1臨床資料選擇博愛縣人民醫(yī)院2012-08-2016-08收治的STBI患者98例，依據(jù)建檔順序分組，各49例。觀察組男28例，女21例，年齡23～74(44.90±6.51)歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～8分，平均(5.08±1.37)分。對照組男29例，女20例，年齡24～72(44.17±6.83)歲，GCS評分為3～8分，平均(5.29±1.43)分。2組性別、GCS評分、年齡等基線資料比較無明顯差異(P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會審核批準。

1．2納入、排除標準(1)納入標準：均符合《外科學(xué)》STBI有關(guān)診斷標準[16]，且通過CT檢查確診；知情同意本研究；(2)排除標準：合并腦腫瘤、凝血功能障礙、腦血管病、出血傾向、顱內(nèi)高血壓、精神系統(tǒng)疾病者；存在嚴重肝腎功能障礙者；妊娠期或者哺乳期女性。

1．3方法對照組實施常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，全麻，仰臥體位，仔細探查病灶、血腫位置，確定恰當(dāng)骨瓣位置，施行開顱減壓，待病灶與血腫徹底清除之后采取止血縫合處理。見圖1、2。觀察組采取標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：全麻，在頭部顴弓上耳前1 cm左右位置做一切口(切口終點至耳廓后上方頂骨結(jié)節(jié)處)，并在正中線到額部發(fā)際做5個鉆骨孔(包括耳前近顳底位置3個、額骨顴突后及額突眉弓下近中線位置各1個)，充分顯露額底、顳底，將蝶骨嵴外1/3咬除，徹底清除硬膜外血腫，施行顱內(nèi)止血；打開硬腦膜，顯露頂葉、前顱底及顱底，徹底清除硬膜下血腫與挫裂壞死組織，止血處理，如果患者存在急性腦膨出癥狀則采取減壓處理，術(shù)畢擴大硬腦膜采取減張縫合，并行解剖復(fù)位。術(shù)后2組均采取促進腦功能恢復(fù)、抗感染及預(yù)防腦水腫等常規(guī)治療。見圖3、4。

1．4觀察指標(1)以DRS評分量表評價2組手術(shù)前后腦功能障礙狀況，分值越高腦功能障礙越嚴重。(2)采用NIHSS量表評定2組手術(shù)前后神經(jīng)功能，得分越高神經(jīng)功能越差。(3)比較2組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平。(4)術(shù)后進行5個月隨訪，以GOS評分量表評估2組預(yù)后情況，包括病死(1分)、植物生存(2分)、重度殘疾(3分，生活無法自理)、中度殘疾(4分，生活可部分自理)、恢復(fù)良好(5分，可正常工作、生活)5個等級[17]；應(yīng)用SF-36量表對2組術(shù)前及術(shù)后5個月生活質(zhì)量予以評定，分值越高生活質(zhì)量越高[18]；統(tǒng)計2組并發(fā)癥(腦脊液、急性腦膨出及顱內(nèi)感染等)發(fā)生情況。

圖1 對照組術(shù)前影像學(xué)檢查Figure 1 Preoperative imaging examination of the control group

圖2 常規(guī)骨瓣開顱術(shù)手術(shù)Figure 2 Conventional bone flap craniotomy

圖3 觀察組術(shù)前影像學(xué)檢查Figure 3 Preoperative imaging examination of the observation group

2 結(jié)果

2．12組DRS、NIHSS評分及顱內(nèi)壓水平比較2組術(shù)前DRS、NIHSS評分及顱內(nèi)壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后DRS、NIHSS評分及顱內(nèi)壓水平均較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．22組預(yù)后比較經(jīng)術(shù)后5個月隨訪，無失訪病例，2組病死、植物生存、重度殘疾、中度殘疾發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組恢復(fù)良好率(40.82%)高于對照組(20.41%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．32組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.12%)低于對照組(20.41%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．42組生活質(zhì)量比較術(shù)前2組SF-36評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)隨訪，2組術(shù)后5個月SF-36評分均較術(shù)前提高，且觀察組升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

圖4 標準外傷大骨瓣開顱術(shù)手術(shù)Figure 4 Standard trauma large craniotomy

時間組別nDRS評分(分)NIHSS評分(分)顱內(nèi)壓(mmHg)術(shù)前觀察組4918.52±7.6332.45±4.7930.58±5.91對照組4918.13±7.5833.04±3.6531.29±5.87t值0.2540.6840.597P值0.8000.4950.552術(shù)后觀察組496.30±2.1921.16±3.3815.72±2.47對照組498.75±2.4829.55±4.7924.38±3.60t值5.18410.01813.885P值0.0000.0000.000

表2 2組預(yù)后比較 [n(%)]

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

表4 2組SF-36評分比較分)

3 討論

STBI為臨床多發(fā)危重急癥，具有病情復(fù)雜、進展迅速及致殘、致死率較高等特點，且隨著現(xiàn)代交通及工業(yè)化的不斷發(fā)展，其發(fā)病率有逐年遞增趨勢，受到臨床廣泛關(guān)注[19-25]。同時，STBI常會合并腦水腫、顱內(nèi)血腫及腦組織缺氧、缺血等癥狀，致使顱內(nèi)壓惡性增高，若未給予及時治療或者治療不當(dāng)極易造成患者死亡[26-33]。因此，積極采取骨瓣減壓術(shù)以有效清除顱內(nèi)血腫、緩解顱內(nèi)高壓癥狀、減輕腦干受壓、改善腦血流量為控制STBI病情進展、減少疾病致死率及改善預(yù)后關(guān)鍵措施[34-40]。

常規(guī)骨瓣開顱術(shù)雖可清除顱內(nèi)血腫與挫傷腦組織，一定程度降低顱內(nèi)壓，但骨窗面積較小，減壓欠充分，移位腦組織復(fù)位較緩慢，同時顱底組織顯露欠佳，難以直視下在前中顱底進行止血及清除挫傷病灶，導(dǎo)致止血不徹底或者止血過程中合并副損傷，造成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，治療效果欠佳[41-46]。而標準外傷大骨瓣開顱術(shù)為由歐美國家引進的新型術(shù)式，骨窗大小達12 cm×15 cm，能充分暴露額極、顳葉、額葉等腦組織，徹底清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，擴大顱腔容積，有效降低顱內(nèi)壓[47-52]。管崢峰等[53-56]研究報道，應(yīng)用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療可進行有效減壓及清除顱內(nèi)血腫，減少術(shù)中急性腦膨出發(fā)生幾率，改善患者預(yù)后。段中華[57]通過隨機對照研究證實，采取標準大骨瓣開顱術(shù)治療組術(shù)后顱內(nèi)高壓持續(xù)3 d發(fā)生率12.5%低于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療組33.3%，且中度殘疾以上康復(fù)率84.4%高于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療組60.0%(P<0.05)。充分說明采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療安全性及有效有效性。

本研究顯示，觀察組術(shù)后DRS、NIHSS評分及顱內(nèi)壓水平均較對照組降低，且恢復(fù)良好率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療效果顯著，可明顯改善患者顱內(nèi)壓，促進腦功能及神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，且并發(fā)癥少。同常規(guī)骨瓣開顱術(shù)相比，標準外傷大骨瓣開顱術(shù)具有如下優(yōu)勢[58-62]：(1)骨窗面積較大，手術(shù)暴露范圍廣，可充分顯露前顱底、中顱底與額葉、顳葉、頂葉，能夠徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，擴大顱腔容積，促使腦組織朝骨窗方向膨出，進而有效降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝對腦干造成的壓迫，促使腦干復(fù)位及功能恢復(fù)；(2)能發(fā)現(xiàn)前、中顱底出血并采取有效止血，修補受損硬腦膜，減少腦脊液漏發(fā)生情況；(3)可發(fā)現(xiàn)并控制橋靜脈、巖靜脈、橫竇、矢狀竇出血；(4)可有效降低術(shù)中顱壓，減少術(shù)中急性腦膨出發(fā)生情況；(5)可打開側(cè)裂與顱底諸池，促進血性腦脊液釋放，緩解術(shù)后腦血管痙攣癥狀；(6)咬除蝶骨嵴后有助于降低側(cè)裂血管壓力，增加腦血流量，緩解術(shù)后腦腫脹癥狀。另外，本研究顯示，經(jīng)隨訪觀察組術(shù)后5個月SF-36評分較對照組提高(P<0.05)。提示采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療有助于提升患者生活質(zhì)量。究其原因與術(shù)后患者腦功能與神經(jīng)功能恢復(fù)加快、身心負擔(dān)減輕以及生活自理能力提升等有關(guān)。

對額顳部重型顱腦損傷患者采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療效果顯著，可明顯改善患者顱內(nèi)壓，促進腦功能及神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量。