張 勇 翟紅印 郭智寬 王 軍

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腦性癱瘓是常見的兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率2.48‰[1]，臨床上表現(xiàn)為一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，常伴感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性的肌肉、骨骼問題[2]。常并發(fā)免疫功能低下、營養(yǎng)不良、貧血等，嚴(yán)重影響患兒日常生活的獨立、活動和參與，以及生存質(zhì)量[3-7]。目前針對腦癱的臨床治療尚無特效手段，越來越多的證據(jù)顯示免疫因素在腦部疾病發(fā)病過程中起到重要作用[8-15]。腦癱患兒大多存在免疫功能調(diào)節(jié)障礙。因此，通過改善腦癱患兒免疫功能提高康復(fù)治療效果就變得切實可行，采用免疫調(diào)節(jié)療法為腦癱的臨床治療開辟了新的思路。本研究擬通過觀察免疫調(diào)節(jié)療法對腦癱兒童神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育的影響，明確免疫調(diào)節(jié)療法對腦癱兒童的作用效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-01—2018-01在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科住院部康復(fù)治療的符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的腦癱患兒120例。經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意后，根據(jù)就診順序按隨機(jī)數(shù)字表法將符合要求的腦癱患兒分為對照組60例，治療組60例。觀察結(jié)束時對照組脫落和剔除6例，年齡12～48(29.60±6.50)個月；GMFCS分級Ⅱ級16例，Ⅲ級18例，Ⅳ級20例；男32例，女22例；治療組脫落和剔除7例，年齡12～48(30.70±6.90)個月；GMFCS分級Ⅱ級18例，Ⅲ級16例，Ⅳ級19例；男30例，女23例。2組年齡、性別、GMFCS分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2疾病診斷必備條件(1)中樞性的運(yùn)動障礙持續(xù)存在，腦損傷為非進(jìn)行性；(2)運(yùn)動和姿勢發(fā)育異常；(3)反射發(fā)育異常；(4)肌力以及肌張力異常；(5)除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動障礙及正常小兒暫時性運(yùn)動發(fā)育遲緩[2]。

1．3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述診斷條件；(2)年齡1～4歲；(3)無難以控制的癲癇、遺傳代謝性疾病、腦積水、顱內(nèi)占位性病變等可能導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重的疾??；(4)患兒家長知情同意；(5)入組前1個月內(nèi)未接受免疫球蛋白治療。

1．4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合各病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)入組前1個月內(nèi)曾接受免疫球蛋白治療者；(3)年齡1周歲以下或4周歲以上；(4)存在難以控制的癲癇、遺傳代謝性疾病、腦積水、顱內(nèi)占位性病變等可能導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重的疾病；

1．5病例脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)自行中斷治療者；(2)治療期間極度不配合或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；(3)各類急慢性疾病不能進(jìn)行正?？祻?fù)療程達(dá)10 d以上者；(4)未按要求進(jìn)行GMFM、Gesell量表評估的。

1．6病例剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)修正診斷為其他疾病者；(2)受試者中途發(fā)生意外事件不能堅持治療者；(3)中途主動要求退出者。

1．7干預(yù)措施對照組采用常規(guī)治療方法，運(yùn)動療法(physical therapy，PT)：Bobath療法(抑制法、促通性手法、感覺刺激法)、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，40 min/次，1次/d；有手功能障礙者配合作業(yè)療法(occupational therapy，OT)，語言障礙者配合語言訓(xùn)練(speech therapy，ST)。按摩：手法包括通督循經(jīng)按摩、健脾益氣按摩、捏脊、感知覺刺激按摩、關(guān)節(jié)活動度按摩、抑制異常姿勢按摩、足底按摩。30 min/次，1次/d。各種治療1次/d，20次為1個療程，每療程之間休息20 d。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合免疫調(diào)節(jié)療法，給予薄芝糖肽注射液1～2 mL靜滴，1次/d，10 d 為1個療程，每療程用10 d。

1．8療效評價指標(biāo)

1．8．1 Gesell智力測試：該測試適合于0～6歲的兒童，可客觀反映正常小兒的神經(jīng)運(yùn)動和精神心理發(fā)育規(guī)律，主要包括5個行為領(lǐng)域：適應(yīng)行為、大運(yùn)動行為、精細(xì)運(yùn)動行為、語言行為、個人-社會行為。根據(jù)康復(fù)評估醫(yī)師觀察和父母報告對各行為領(lǐng)域進(jìn)行評分，計算出各領(lǐng)域的發(fā)育商(DQ)表示患兒的發(fā)育水平。得分越高表明患兒神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育水平越高[16-17]。

1．8．2 體液免疫指標(biāo)：測定體液免疫IgA、IgG、IgM、C3、C4水平。

1．8．3 GMFM粗大運(yùn)動測試：GMFM粗大運(yùn)動測試適合于評估各類型患兒[18]，包含臥位與翻身(A)、坐位(B)、爬與跪(C)、站立位(D)、行走與跑跳(E)5個能區(qū)[19]。得分越高代表患兒的粗大運(yùn)動發(fā)育水平越高[20-21]。

表1 2組一般資料比較

注：性別比較，χ2=0.077，P=0.781；年齡比較，t=0.849，P=0.397；GMFCS分級比較，χ2=0.251，P=0.882

1．8．4 康復(fù)治療期間感染例次：分析患兒3個療程期間感染的例次，以評估患兒的免疫功能。

2 結(jié)果

2．12組治療前后體液免疫指標(biāo)比較由表2可以看出，對照組治療前后IgA、IgG、IgM、C3、C4水平無明顯差異(P>0.05)；治療組治療前后IgA、IgG、C4水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組IgA、IgG比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2．22組治療前后Gesell測試比較由表3可以看出，2組治療前后Gesell各能區(qū)發(fā)育商比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組Gesell各能區(qū)發(fā)育商比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2．32組感染例次比較由表4可以看出，2組感染例次比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2．42組治療前后GMFM總分比較由表5可以看出，2組治療前后GMFM總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組GMFM總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2．5安全性分析對照組、治療組康復(fù)治療過程中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表2 2組治療前后體液免疫指標(biāo)比較

注：2組治療后與治療前相比，*P<0.05；2組治療后比較，△P<0.05

表3 2組治療前后Gesell測試比較

注：2組治療后與治療前相比，*P<0.05；2組治療后比較，△P<0.05

表4 2組感染例次比較 (n)

注：2組感染例次比較，χ2=3.984，P=0.046

表5 2組治療前后GMFM總分比較分)

注：2組治療后與治療前相比，*P<0.05；2組治療后比較，△P<0.05

3 討論

本研究課題組采用隨機(jī)、前瞻性的研究方案，選用Gesell發(fā)育測試、體液免疫指標(biāo)、GMFM量表、住院期間感染例次作為療效評估指標(biāo)，較為全面反映出免疫調(diào)節(jié)療法對腦癱患兒的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，治療組IgA、IgG、C4水平高于對照組，2組IgM、C3水平比較無明顯差異。IgA是黏膜局部免疫的最重要因素。多數(shù)腦癱患兒由于存在喂養(yǎng)困難、吸吮無力、吃奶嗆咳、吞咽障礙、社交障礙等[22-25]，加之主動運(yùn)動減少，母乳以及食物中的IgA不能很好地被利用，而自身合成IgA量又少，使患兒血清IgA含量低下，容易共患呼吸道、消化道疾病以及抑郁癥、焦慮癥等神經(jīng)心理疾病[26-28]。治療組通過改善患兒免疫功能，提高腦癱患兒血清中IgA含量，使得感染例次少于對照組。治療組Gesell各能區(qū)發(fā)育商、GMFM總分高于對照組，整個治療過程中無不良事件發(fā)生，提示康復(fù)過程中使用免疫調(diào)節(jié)療法安全有效，有助于減少院內(nèi)感染，提高康復(fù)治療效果。

本研究中采用薄芝糖肽進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，薄芝糖肽是從靈芝屬薄樹芝菌絲體中純化、分離提取的含有多糖、多肽成分的復(fù)合物質(zhì)，具有免疫調(diào)節(jié)作用[29-32]。一方面可促使免疫細(xì)胞DNA的合成促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖；另一方面，其可以促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞、LAK細(xì)胞、Tc細(xì)胞激活，同時也釋放γ干擾素和白細(xì)胞介素-2，介導(dǎo)體液免疫[33]。因此，應(yīng)用薄芝糖肽可以起到增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高康復(fù)治療效果的目的[34]。腦癱患兒的治療目前尚無特效療法，常用的康復(fù)治療方法主要有PT、OT、ST、針灸療法、推拿療法、懸吊療法、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、肉毒毒素注射、物理因子治療等[35-50]。腦癱患兒由于位于丘腦的免疫調(diào)節(jié)中樞受損，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能障礙，康復(fù)治療期間容易并發(fā)呼吸道感染，消化道感染，嚴(yán)重影響康復(fù)治療進(jìn)程，進(jìn)而影響康復(fù)治療效果[51]。因此，通過調(diào)節(jié)腦癱患兒免疫功能提高腦癱患兒的康復(fù)治療效果成為可能[52-60]。

本研究對免疫調(diào)節(jié)療法在腦癱治療中的應(yīng)用進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究，由于樣本量較小，隨訪時間短，對免疫調(diào)節(jié)療法治療腦癱的長期療效以及細(xì)胞免疫的影響并未進(jìn)行確切評估。今后的研究進(jìn)一步觀察免疫調(diào)節(jié)治療對腦癱患兒細(xì)胞免疫的影響，進(jìn)行長期的隨訪觀察非常必要。健全的免疫功能狀態(tài)對于腦癱患兒的康復(fù)具有非常重要的作用，給予腦癱患兒增強(qiáng)免疫功能的干預(yù)手段，增強(qiáng)患兒抵抗力，預(yù)防各種感染性疾病，對腦癱患兒的綜合康復(fù)治療十分有益。