文丨張殿

昆山市是江蘇省蘇州市下轄的縣級市，也是江蘇省直管的縣級市，縣域面積931平方公里，常住人口166.59萬，其中戶籍人口90.3萬，除此之外還有100萬流動人口，這都是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的對象。昆山市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，2018年，GDP達(dá)到3832.1億元，全市城市化率達(dá)到70%以上，連續(xù)14年位居全國百強(qiáng)縣之首。因此，昆山醫(yī)改是在城市化進(jìn)程不斷加快條件下的改革，我們認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、城鎮(zhèn)化程度高的地區(qū)更應(yīng)該發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，發(fā)展社區(qū)醫(yī)院的意義也更大。

面對城鎮(zhèn)化不能“小馬拉大車”

隨著昆山社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了重要變化，不再是過去的農(nóng)村形態(tài)，城市化進(jìn)程加快，為了改善農(nóng)村人居環(huán)境、生態(tài)環(huán)境，實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，農(nóng)戶開始實施“三進(jìn)三退”（退出散養(yǎng)、退出庭院、退出村莊，進(jìn)入規(guī)模場、進(jìn)入合作社、進(jìn)入市場循環(huán)），農(nóng)村開始大量的拆遷、撤并。在這種背景下，再用農(nóng)村形態(tài)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)衡量基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已然不合適，也不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是強(qiáng)基層、推進(jìn)分級診療的實質(zhì)性舉措。新一輪醫(yī)改10年來，強(qiáng)基層是重點(diǎn)，基層強(qiáng)起來需要理念統(tǒng)一，形成共識，加強(qiáng)體系建設(shè)，提供制度保障，這么多工作的抓手就是社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，社區(qū)醫(yī)院不只是多了塊牌子，而是通過提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，滿足老百姓的需求。

過去，縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都被視為基層，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室組成。但是，農(nóng)村撤并以后，昆山一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)總?cè)丝诮?0萬，中心城區(qū)甚至達(dá)到了100多萬人，而且，老百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也越來越高，因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要負(fù)責(zé)體量很大的區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生重任。如果讓“小馬拉大車”，編制等資源配置還是按照傳統(tǒng)的基層概念加以配備，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障人民健康的工作必然捉襟見肘。因此，昆山提出，在現(xiàn)代城市形態(tài)中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生態(tài)應(yīng)當(dāng)合理分工，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須從農(nóng)村形態(tài)向現(xiàn)代城市形態(tài)轉(zhuǎn)型，滿足社會發(fā)展的需要。

為此，昆山采取了一系列措施來適應(yīng)時代的變化，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)就是其中之一。首先，我們突出縣級公立醫(yī)院作為臨床中心的主導(dǎo)地位，昆山市第一人民醫(yī)院和市中醫(yī)院都在爭創(chuàng)三級甲等醫(yī)院，成為昆山市東部、西部的醫(yī)療中心，支撐全市醫(yī)療。其次，實施區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)提檔升級，區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，打造區(qū)域醫(yī)療中心。同時，大力推進(jìn)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，構(gòu)筑綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、接續(xù)性機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同組成體系。并且，全方位推進(jìn)基層體制機(jī)制綜合改革，打造適應(yīng)新形勢的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

不是多掛一塊牌子是強(qiáng)基層的抓手

2017年，昆山開始推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，當(dāng)時，很多人對社區(qū)醫(yī)院的概念還不太了解，不明白增掛社區(qū)醫(yī)院牌子的意義是什么。昆山的做法是，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是強(qiáng)基層的重要抓手，結(jié)合基層體制機(jī)制綜合改革，促進(jìn)基層發(fā)展。首先是，機(jī)構(gòu)保障，通過昆山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制改革，撤銷了11家區(qū)鎮(zhèn)預(yù)防保健所，成立14家獨(dú)立法人建制中心和1家掛牌中心，形成“14+1”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系新格局，這些中心按照區(qū)域和人口劃分版塊，實行公益一類財政保障、公益二類績效管理，提高績效靈活性，調(diào)動積極性。其次，發(fā)展保障，基層醫(yī)療衛(wèi)生必須強(qiáng)調(diào)技術(shù)、功能、能力提升、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、專科支撐等，同時，突出人才隊伍建設(shè)，為人才提供發(fā)展空間，尤其是強(qiáng)化基層衛(wèi)生骨干人員隊伍建設(shè)。而且強(qiáng)調(diào)管理強(qiáng)衛(wèi)，實現(xiàn)衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，落實發(fā)展保障。同時，強(qiáng)化政策保障。

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是強(qiáng)基層、推進(jìn)分級診療的實質(zhì)性舉措。新一輪醫(yī)改10年來，強(qiáng)基層是重點(diǎn)，基層強(qiáng)起來需要理念統(tǒng)一，形成共識，加強(qiáng)體系建設(shè)，提供制度保障，這么多工作的抓手就是社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，社區(qū)醫(yī)院不只是多了塊牌子，而是通過提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，滿足老百姓的需求。這不僅因為醫(yī)改非常復(fù)雜，衛(wèi)生規(guī)律決定了改革必須走這條路；還因為改變過去基層衛(wèi)生服務(wù)就是低水平廣覆蓋的理念，邁向高質(zhì)量發(fā)展的新階段，其根本途徑就是社區(qū)醫(yī)院建設(shè)這樣的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革；同時，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是應(yīng)對老齡化的需要，讓越來越多的老人就近就醫(yī)；此外，這是實現(xiàn)有限資源最大化合理配置、維護(hù)基本醫(yī)療公益性的必然要求；最后，有助于引導(dǎo)老百姓就醫(yī)的心理預(yù)期，建立良好的就醫(yī)秩序，提高群眾健康獲得感和基層醫(yī)療服務(wù)人員獲得感。

目前，國家層面已經(jīng)開始推行社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，國家方案使這項工作將成為一種態(tài)勢，具有強(qiáng)烈的導(dǎo)向性。但社區(qū)醫(yī)院建設(shè)“小荷才露尖尖角”，不能急于求成，必須根據(jù)實際情況，注重背景建設(shè)，例如，昆山市蓬朗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之所以社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的好，是因為它是由原來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型而來，基層醫(yī)務(wù)人員相對較為充足，各種條件具備。

因此，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)必須有個過程。首先要形成共識，才能星火燎原。其次，要在基層搭建人才可持續(xù)發(fā)展的平臺，實現(xiàn)家庭醫(yī)生制度的重大突破。同時，行政體制機(jī)制改革必須同步跟上，使國家改革在基層真正見實效，避免兩張皮。除此之外，“三醫(yī)聯(lián)動”也得提供保障，讓社區(qū)醫(yī)院明確往哪里上轉(zhuǎn)患者，如何上轉(zhuǎn)患者。還有基層的財政投入保障和績效考核機(jī)制，既要體現(xiàn)政府公益性，保證區(qū)域公共衛(wèi)生安全和安全管控，又要調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性?？傊?，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)必須咬定青山不放松，直面利益調(diào)整，條件成熟一個推一個。避免泡沫，不急于求成，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，實現(xiàn)各層級醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，通過錯位發(fā)展，避免惡性競爭。