付佳 唐磊 李健 李子禹 李英 李曉婷 孫應(yīng)實(shí) 沈琳

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃最常見(jiàn)的間葉組織來(lái)源腫瘤［1］。影像學(xué)檢查是胃GIST療前診斷和評(píng)估的重要手段，其中CT因兼顧循證證據(jù)與可及性、普適性，作為GIST定性定位、診斷與鑒別診斷的常規(guī)方法［2］。胃GIST在CT上根據(jù)與胃壁的相對(duì)位置關(guān)系分為四型：I型為壁間型，Ⅱ型為腔內(nèi)型，Ⅲ型為腔外型，IV型為啞鈴型［2-3］。當(dāng)Ⅲ型GIST腔外生長(zhǎng)明顯且與臨近臟器間脂肪間隙消失時(shí)，可能導(dǎo)致起源臟器判斷的偏差，進(jìn)而出現(xiàn)誤診的結(jié)果。Kim等［4］于2014年JCAT雜志發(fā)文提出通過(guò)CT判斷腫瘤供血來(lái)源的方法鑒別小腸GIST與其他腹腔間葉源性腫瘤。本文擬通過(guò)回顧分析一組Ⅲ型胃GIST與周?chē)K器（主要是胰腺）脂肪間隙消失而需鑒別的病例，初步探討GIST起源胃壁強(qiáng)化特征在鑒別診斷中的意義。

材料與方法

一、臨床資料

回顧分析本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的Ⅲ型胃GIST病例18例，及與胃壁脂肪間隙消失的鄰近臟器來(lái)源腫瘤16例（胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤6例，胰腺實(shí)性假乳頭狀8例，肝癌2例）。

入選條件：（1）上腹部腫瘤，經(jīng)手術(shù)切除且有確切的術(shù)后病理；（2）術(shù)前行腹部CT雙期增強(qiáng)掃描，掃描范圍包含腫瘤及鄰近臟器整體；（3）腫瘤同時(shí)與胃及胃周至少一個(gè)臟器脂肪間隙消失且關(guān)系密切，造成起源判斷困難，術(shù)前影像學(xué)未能給出確切診斷。

符合GIST入組條件者18例，其中男性9例，女性9例，中位年齡54歲，范圍21～75歲，腫瘤最大直徑中位值9.4 cm，范圍3.4 cm～28.4 cm。對(duì)照組16例，術(shù)前影像診斷均不除外GIST，手術(shù)病理證實(shí)為胃周?chē)K器起源的腫瘤性病變，其中男性7例，女性9例，中位年齡42歲，范圍21～72歲，平均最大直徑為9.3 cm，范圍5.6 cm～13.4 cm。

二、CT掃描方案

掃描前處置：禁食水8 h以上，懷疑胃部病變者，如無(wú)禁忌證則在檢查前10～15 min肌注鹽酸消旋山莨菪堿（654-2，杭州民生藥業(yè)）10 mg，確認(rèn)低張起效后口服發(fā)泡劑3～6 g，之后立即轉(zhuǎn)為仰臥掃描體位；快速呼吸訓(xùn)練1～2次，保證吸氣末屏氣效果。

常規(guī)仰臥位采用多排螺旋CT掃描，掃描范圍自膈頂至盆底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)，探測(cè)器準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，螺距0.984：1，掃描層厚5 min，重建層厚0.625 mm。經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑，根據(jù)患者體重調(diào)整注射量（2 mL/kg），濃度300 mgI/mL，注射速率3.5 mL/s，于注射后40 s及70 s分別行動(dòng)脈期及靜脈期掃描。

三、圖像后處理及征象分析

薄層圖像傳輸至影像后處理工作站，由兩名醫(yī)師盲法評(píng)估。聯(lián)合軸位、冠狀位及矢狀位觀察病變影像學(xué)征象并記錄。薄層圖像觀察記錄與腫瘤貼鄰的胃壁是否存在“起源胃壁強(qiáng)化征”及“壞死囊變極性”?！捌鹪次副趶?qiáng)化征”定義為動(dòng)脈期腫塊相鄰的胃壁強(qiáng)化增高，主觀判斷高于周?chē)Ｎ副诘膹?qiáng)化程度。“壞死囊變極性”指壞死囊變成分分布的偏向性，觀察囊性壞死成分主體偏向胃?jìng)?cè)或偏離胃?jìng)?cè)，抑或無(wú)極性分布特征。動(dòng)態(tài)調(diào)窗擴(kuò)大胃壁及腫塊內(nèi)部強(qiáng)化成分的對(duì)比顯示。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。連續(xù)變量采用非參數(shù)分析（Mann-Whitney U test），非連續(xù)變量的差異采用Fisher確切概率法比較，雙側(cè)P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組間影像學(xué)特點(diǎn)如表1所示。GIST平掃實(shí)性成分平均CT值約44.2 HU，范圍41～58 HU，對(duì)照組平均CT值約41.9 HU，范圍31～63 HU。兩組間腫瘤的長(zhǎng)徑（Z=-0.587，P=0.570）、動(dòng)脈期（Z=-0.829，P=0.412）及靜脈期（Z=-1.450，P=0.147）平均CT值的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT顯示胃與胰腺、脾及肝臟脂肪間隙均消失者3例，均為對(duì)照組。3例GIST口服了陽(yáng)性造影劑，遮蔽胃壁無(wú)法判斷強(qiáng)化情況，排除出組；其余病例起源胃壁強(qiáng)化征出現(xiàn)率的比較發(fā)現(xiàn)，GIST動(dòng)脈期腫塊相鄰胃壁局限高強(qiáng)化比例（9/15）高于其他臟器來(lái)源腫瘤（0/16）（圖1），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.857，P=0.007）。壞死囊變極性觀察，GIST組較非GIST組壞死囊變成分更多分布于偏離胃壁較遠(yuǎn)的腫瘤組織內(nèi)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.947，P=0.051）。

圖1 起源胃壁強(qiáng)化征及壞死囊變極性在胃及胰腺腫瘤的分布特征。病例1，1A：胃脾之間腫塊，不均勻強(qiáng)化，與胃及脾脂肪間隙均消失；1B：病變局部放大圖像，顯示增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊相鄰胃壁線樣高強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度高于鄰近正常胃壁；另見(jiàn)變性低強(qiáng)化成分偏離胃壁側(cè)分布為著；1C：術(shù)后病理診斷GIST。病例2，1D：胃胰之間腫塊，不均勻強(qiáng)化，與胃及胰腺脂肪間隙均消失；1E：病變局部放大圖像，顯示增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊相鄰胃壁未見(jiàn)明確強(qiáng)化增高征象，強(qiáng)化幅度與鄰近正常胃壁同步；壞死低強(qiáng)化成分分布未見(jiàn)明確極性；1F：術(shù)后病理診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤SPT。病例3，1G：胃胰之間腫塊，不均勻強(qiáng)化，與胃及胰腺脂肪間隙均消失，與胰腺接觸面積較廣、大于與胃壁接觸面；1H：矢狀位病變局部放大圖像（厚層MIP重建圖像），顯示增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊相鄰胃壁線樣高強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度高于鄰近正常胃壁；壞死低強(qiáng)化成分偏離胃壁側(cè)分布為著；lI：術(shù)后病理診斷GIST

討 論

胃腸間質(zhì)瘤可發(fā)生于胃腸道的各個(gè)部位，其中胃部最為常見(jiàn)［5］。研究總結(jié)GIST的CT典型征象包括：類(lèi)圓形實(shí)性軟組織腫塊，邊界清晰銳利，可突向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，富血供，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，靜脈期延遲強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部常發(fā)生壞死、出血、囊變等導(dǎo)致強(qiáng)化不均［6-8］。胃周?chē)徟K器眾多，包括胰腺、脾臟、肝臟、腎上腺等［9］，GIST外生為主且體積較大時(shí)，壓迫鄰近臟器，脂肪間隙消失，可能會(huì)導(dǎo)致起源判斷的困難［8］。本組資料顯示，胃外生型GIST常需與胰腺來(lái)源腫瘤（n=14/16）鑒別，尤其同樣呈腫塊樣形態(tài)，可出現(xiàn)壞死囊變的實(shí)性假乳頭狀瘤SPT及胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NEN。

Kim等［4］在一組GIST研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤的供血?jiǎng)用}起源及可輔助辨別腹盆腔腫瘤的臟器起源，譯為本源供血?jiǎng)用}征。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤相鄰胃壁出現(xiàn)高強(qiáng)化者，全部發(fā)生于胃GIST，推測(cè)可能胃GIST為富血供腫瘤，腫瘤對(duì)血供需求高導(dǎo)致供血量增加；而GIST起源于胃壁肌層的Cajal細(xì)胞［4，10-12］，其初始血供來(lái)源于胃壁內(nèi)血管，供血量增加繼而導(dǎo)致起源區(qū)域胃壁內(nèi)血管的擴(kuò)張?jiān)龃?，明顯者便會(huì)出現(xiàn)CT上肉眼可辨的強(qiáng)化升高，高于鄰近正常胃壁的征象。而對(duì)照組胰腺和肝臟起源的腫瘤均未觀察到此征象，說(shuō)明該征象區(qū)分GIST和鄰近臟器起源腫瘤時(shí)具有較高的特異性。本研究中有6例GIST并未觀察到胃壁強(qiáng)化，考慮可能與供血?jiǎng)用}擴(kuò)張程度較輕有關(guān)，導(dǎo)致鑒別診斷的敏感性不高，結(jié)合雙能CT或MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可能會(huì)提高這一征象的顯示率（圖2）。

表1 GIST組與對(duì)照組的影像學(xué)特點(diǎn)

圖2 CT及MRI對(duì)起源胃壁強(qiáng)化征顯示能力的比較。2A：增強(qiáng)CT冠狀位示胃胰之間腫塊，相鄰胃壁未見(jiàn)明確高強(qiáng)化；2B：同一患者相同層面MRI冠狀位增強(qiáng)掃描，顯示相鄰胃壁明顯高強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度高于鄰近正常胃壁；2C：術(shù)后病理診斷GIST

本研究同時(shí)探索了GIST和其他臟器來(lái)源腫瘤壞死囊變成分極性分布的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GIST壞死囊變成分多偏離胃壁側(cè)。壞死囊變的形成可能和腫瘤生長(zhǎng)速度與血供不平衡有關(guān)［12］。胃GIST多由胃壁側(cè)動(dòng)脈供血，理論上越接近胃壁的區(qū)域則血供相對(duì)豐富，腫瘤因缺血導(dǎo)致變性的概率相對(duì)較??；而遠(yuǎn)離胃壁側(cè)血供相對(duì)較少，腫瘤實(shí)質(zhì)與血供不匹配而易于出現(xiàn)壞死囊變。但本組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)一方面與數(shù)據(jù)量少相關(guān)；另一方面可能與GIST本身生物學(xué)行為特性相關(guān)［13-14］。

本研究存在局限性：首先，由于充盈后正常胃壁菲薄，多小于5 mm，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量CT值，只能通過(guò)主觀判斷的方式評(píng)價(jià)起源胃壁高強(qiáng)化征象，可能導(dǎo)致一定的判斷誤差；第二，本研究樣本量較少，可能是導(dǎo)致部分征象如囊變極性在兩組間未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證；第三，作為回顧性分析，部分前處置準(zhǔn)備不夠嚴(yán)格，有3例因口服陽(yáng)性對(duì)比劑，胃壁遮蔽效應(yīng)導(dǎo)致強(qiáng)化程度判斷不清，否則起源胃壁強(qiáng)化征的比例可能更高。